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aluno: Márcio Souza da Silva

  1. INTRODUÇÃO

O termo data da década de 1970, mas continua pouco conhecido. Designa os doentes que sofrem simultaneamente de doença psiquiátrica e adictiva. Para combater o estigma e melhorar as suas condições de tratamento e de vida, em 2009 foi criada a Associação Portuguesa de Patologia Dual.

A AAPD foi criada em 2009, em Coimbra e desde então tem vindo a intervir na sensibilização, informação, formação e investigação, com o objetivo de combater o estigma e melhorar as condições de tratamento e de vida da população que sofre simultaneamente de doença adictiva e mental.

Em 2009 fizeram um protocolo de colaboração com a Sociedade Espanhola de Patologia Dual (SEPD), em 2013 com a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), e integramos como membro de pleno direito na Associação Mundial de Psiquiatria (WPA).

  1. O QUE É PATOLOGIA DUAL

Trata-se da existência de uma alta prevalência de comorbidade em dependência química e doenças mentais. Tão significativa é esta associação, que ela passa a se comportar epidemiologicamente como uma entidade clínica e por isso foi denominada “Patologia Dual”.

A designação nasceu do fato de existirem concomitantemente no mesmo doente, uma patologia psiquiátrica e uma patologia aditiva (álcool, drogas ou outras).

Ninguém escolhe ter uma adicção e esta não se desenvolve em pessoas entregues ao prazer, ao vício ou com “debilidades de carácter”.

Patologia Dual é o termo que define a soma de duas doenças, uma psiquiátrica e uma de dependência (seja de álcool, drogas ou de outro tipo) em um só paciente. A existência de duas comorbidades agrava a situação do paciente dificultando seu tratamento e reabilitação.

  1. PARADIGMAS DE INVESTIGAÇÃO EM ADIÇÕES

As diversas disciplinas têm tentado conceptualizar a dependência de substâncias através de dois paradigmas fundamentais.

  • Paradigma centrado na substância (modelo de exposição)
  • Paradigma centrado na vulnerabilidade individual
  • PARADIGMA CENTRADO NA SUBSTÂNCIA

O paradigma centrado na substância foi usado para explicar o desenvolvimento de adição e fundamentou os múltiplos planos e intervenções terapêuticas nesta área até o início do século. De acordo com esse paradigma todas as alterações apresentadas pelo indivíduo doente, resultam do efeito das substâncias no cérebro (modelo de exposição) daí que o primeiro objetivo de todas as intervenções terapêuticas seja a abstinência completa do uso de substância a que o indivíduo é adicto, presumindo-se que a paragem do consumo da(s) substância(s) leva a que o doente recupere a saúde o bem estar, o equilíbrio, bem como a capacidade de gerir a sua vida

  • PARADIGMA CENTRADO NA VULNERABILIDADE INDIVIDUAL

De acordo com este, a adição, é uma perturbação do comportamento que ocorreu num fenótipo vulnerável, no qual existe uma predisposição intrínseca que determina a neuroplasticidade induzida pelas substâncias.

De acordo com esta teoria são considerados 3 níveis de vulnerabilidade:

  • Primeiro Nível: Vulnerabilidade sociocultural e sociodemográfica
  • Segundo Nível: Vulnerabilidade psicológica e psiquiátrica
  • Terceiro Nível: Vulnerabilidade biológica e genética

No primeiro nível têm-se estudado as variáveis que caracterizam a população em geral (localização geográfica e aspectos socioculturais) e as que caracterizam os indivíduos de uma determinada população (idade, sexo, raça, educação, estado civil). No segundo nível têm se estudado variáveis relacionadas com preferências, experiências ou problemas do indivíduo, a existência de patologia psiquiátrica e a personalidade. No terceiro nível são estudados os efeitos das substâncias no indivíduo e a sua valência aditiva, bem como os aspectos genético familiares.

Assim sendo, podemos entender o adoecer com patologia aditiva, tendo em conta todos os fatores que podem influenciar o indivíduo.

É esta a diferença entre os serviços de tratamentos de adições e os serviços de Patologia Dual. No primeiro, o objetivo é parar os consumos e promover a abstinência, enquanto no segundo, o objetivo é melhorar o doente, tratar as doenças e reduzir os consumos até se conseguir a abstinência.

  1. DIFICULDADES E DESAFIOS DO DOENTE DUAL
  • DIFICULDADES

Uma das primeiras dificuldades começa logo no diagnóstico psiquiátrico e psicológico, bem como na definição das vulnerabilidades presentes. O diagnóstico da doença metal grave no doente adicto é geralmente tardio. Sabemos que, em muitas doenças mentais graves as manifestações clínicas surgem preferencialmente no final da adolescência e início da idade adulta. Por outro lado, os efeitos das substâncias mimetizam muitos sintomas de doenças psiquiátricas. Assim, frequentemente o doente, os amigos, a família e os próprios médicos e outros técnicos de saúde interpretam estes sintomas como efeitos das substancias, desvalorizando-os e atrasando o envio a consultas de especialidade e o inicio do tratamento.

Os sistemas de classificação diagnóstica em uso (CID-9-MC, DSM-IV) não ajudam no diagnóstico, uma vez que apenas permitem um classificação categorial, não tendo um capitulo onde seja possível diagnosticar a presença concomitante de doença menta e adição. A recente CID-10 continua a não trazer respostas efetivas e eficazes para o diagnóstico correto e preciso destas perturbações. Seria importante que fosse possível fazer o diagnóstico de esquizofrenia e de outras doenças mentais com ou sem adição de substâncias.

  • DESAFIOS

Os desafios que estes doentes levantam as equipes terapêuticas são múltiplos e complexos. Podemos tentar sistematiza-los em desafios para motivar o doente e a família, tratar eficazmente e recuperar.

  • MOTIVAR O DOENTE E A FAMÍLIA

Geralmente os doentes e a família , quando chegam aos serviços de Patologia Dual já passaram por múltiplas tentativas de tratamento em diversos serviços, quer públicos quer privados, incluindo várias comunidades terapêuticas.

A falta de sucesso nestes tratamentos e o longo percurso originam quer no doente, quer na família, sentimentos de desesperança, desânimo, sentimentos de que nada vale a pena, de que o doente não presta e não tem força de vontade. Tanto o doente como a família apresentam sentimentos de culpa e de ineficácia pessoal, sendo difícil de motivar e entusiasmar por mais um projeto terapêutico. A exaustão acompanha-se de inanição, falta de empenho e desconfiança.

Na primeira consulta é fundamental fazer uma história detalhada com o doente e a família, por forma a perceber o percurso, as tentativas de tratamento, os sucessos e fracassos, o grau de exaustão do doente e família, a presença de psicopatologia do doente e também (com frequência) da família (nomeadamente perturbações de adaptação, perturbações depressivas). Durante a consulta têm de se esclarecer a mudança no paradigma, nomeadamente que o objetivo do tratamento não estará centrado unicamente na abstinência do consumo de substancias, mas no tratamento global do doente, da psicopatologia, na recuperação integral e reinserção no seu meio social. Quanto aos consumos o objetivo final será geralmente a abstinência, mas poderá haver múltiplas etapas intermediárias até o atingir. Trata-se de um processo longo, complexo, com avanços e recuos, de (re)construção da personalidade, autoestima e autoconfiança, desenvolvimento de capacidades e competências. Nesse processo, o doente e a família têm de perceber que a equipe estará sempre lá para apoiá-los, esclarecer suas  duvidas, reavaliar e reformular o plano terapêutico.

  • TRATAR EFICAZMENTE

Os doentes com adição grave e Patologia Dual, apresentam frequentemente situação física e psíquica grave e complexa. É muito frequente a multipatologia, afetando múltiplos sistemas. Além da adição e psicopatologia (patologia afetiva, psicoses, perturbação de personalidade, perturbação de hiperatividade e déficit de adição, perturbação de ansiedade, perturbação obsessiva compulsiva) os doentes trazem patologia gastrointestinal (esofagites, gastrites, ulceras), hepática (insuficiência hepática, cirrose), neurológica (neuropatia periférica, epilepsia), endócrina (diabetes), infecciosa (hepatites B e C, SIDA, infecções respiratórias), entre outras. Esta situação faz com que o doente apresente grande fragilidade. Com frequência estes doentes apresentam situações que constituem risco de vida (delirium tremens, encefalopatia hepatotóxica, depressão respiratória). O clínico e a equipe têm de estar muito atentos ao doente global, manuseando com grande cuidado e atenção todas as variáveis em causa.

  • RECUPERAR

A recuperação destes doentes é lenta e complexa. Para que esta possa ter sucesso, é fundamental o acompanhamento por um equipe multidisciplinar atuando de forma integrada, articulada e complementar. Este acompanhamento tem de ser continuado ao longo do tempo, em ambulatório, em articulação com a família, no meio social e laboral, por forma a permitir a integração progressiva.

  • REINSERIR

Após a recuperação é necessário que o doente consiga a reinserção plena na família e nos meios social e laboral. Quando atingir-se esta fase do tratamento, o doente recebe alta da unidade, sendo referenciado para os cuidados primários de saúde. Contudo, a equipe deve manter a disponibilidade para voltar a intervir sempre que necessário. Muitos doentes não conseguem atingir essa fase do tratamento, pois têm debilidade mental de base e/ou deterioram muito jovens.

  1. TRATAMENTO DO DOENTE ADICTO E COM PATOLOGIA DUAL

Tratar o doente com adição grave e Patologia Dual é um processo complexo e continuado, que exige um equipe multidisciplinar treinada e com múltiplas competências, capaz de adequar o projeto terapêutico as necessidades do doente.

  • FASES DO TRATAMENTO
  1. Fase de compensação aguda
  2. Fase de recuperação precoce
  3. Fase de recuperação continuada
  4. Recaída

5.1 a) FASE DE COMPENSAÇÃO AGUDA

A fase de compensação aguda desenvolve-se quando o doente apresenta descompensação psiquiátrica e/ou consumos de substâncias ativas. Nesta fase faz-se a prevenção e o tratamento das síndromes de privação de substâncias, prevenção e tratamento de agitação psicomotora, agressividade, violência, tratamento da psicopatologia ativa, nomeadamente patologia afetiva (depressão, manias, estados mistos), psicoses, perturbação de hiperatividade e déficit de atenção do adulto (PHDA), dentre outras. Habitualmente era desenvolvida em internamento, podendo durar de duas a seis semanas, a maior parte das vezes em cerca de três a quatro semanas. No entanto, mais recentemente, com a utilização da terapêutica opióide e outras respostas psicofarmacológicas, havendo bom suporte familiar ou institucional, tem-se privilegiado o tratamento dos doentes em hospital de dia ou em ambulatório. Pra isso se exige uma equipe com disponibilidade de atendimento semanal ao doente, bem como, contato telefónico diário para esclarecimento de dúvidas ou reavaliação da situação.

  • b) FASE DE RECUPERAÇÃO PRECOCE

A fase de recuperação precoce segue-se a fase de tratamento agudo. Tem por objetivo recuperar o equilíbrio do doente do ponto de vista psiquiátrico, psíquico, cognitivo e físico. Dura cerca de seis meses a um ano e desenvolve-se em hospital de dia ou em ambulatório. Nesta fase é necessário definir com o doente e a família o plano terapêutico e o projeto de vida.

  • c) FASE DE RECUPERAÇÃO CONTINUADA

Após a fase inicial de recuperação o doente, estando estabilizado do ponto de vista psíquico, familiar, social e laboral, há que manter o acompanhamento do doente, por forma a detectar precocemente sinais de risco de recaída ou de descompensação psiquiátrica, intervindo o mais precocemente possível. Nesta fase, que terá duração muito variável, consoante às limitações e prognóstico do doente, deverá manter consulta semestral, facilidade de contato com a equipe, bem como as intervenções farmacológicas, psicológicas e psicoterapêuticas necessárias à manutenção da estabilidade do doente.

Esta fase pode ser acompanhada pelo ambulatório da unidade, pelo médico da família, ou por estruturas de intervenção comunitárias.

5.1 d) RECAÍDA

A recaída é entendida como um período de “crise” da doença crónica de adição, tal como pode acontecer em qualquer outra patologia (exemplo: esquizofrenia, doenças afetivas, diabetes, úlcera gástrica, etc). A descompensação pode acontecer por recaída no consumo de substâncias, por agravamento do quadro psicopatológico ou por ambas. É fundamental que a família, os cuidadores e o próprio doente, percebam os sinais de risco de agravamento o mais precocemente possível, recorrendo de imediato à consulta da equipe que o segue. Deve ser feita a avaliação com o doente e a família, além de entrevista motivacional, reformulando o projeto terapêutico. Se for necessário novo internamento, este deverá ser realizado o mais precocemente possível para evitar o agravamento do quadro clínico.

  1. ESTRUTURAS DE TRATAMENTO EM ADIÇÃO E PATOLOGIA DUAL

Existe uma rede de centros para tratamento dos doentes com problemas de dependência do álcool, outro para doentes com dependência de substancias ilícitas e outro de psiquiatria e saúde mental. Esta situação cria dificuldades ao atendimento dos doentes com patologia dual, uma vez que necessitam de respostas integradas e abrangentes, adequadas a sua situação clinica.

Ao nível dos cuidados de saúde metal comunitária devem ser desenvolvidos programas de tratamento de doentes com dependência leve e moderada e com patologia dual ligeira à moderada. Situações mais complexas ou com recaídas sucessivas, devem ser referenciadas para unidades especializadas de psiquiátria a nível hospitalar. Por sua vez após estabilização do quadro de descompensação aguda, deverão os doentes voltar aos serviços de saúde mental comunitária ou cuidados primários de saúde, para acompanhamento e vigilância.

Todos os níveis de intervenção têm a obrigação de avaliar as intervenções, investigar em dependências e articular com estruturas e entidades implicadas.

  1. CONCLUSÕES

Como conclusão podemos referir que a dependência de substâncias é uma doença psiquiátrica crónica, recidiva, como esquizofrenia ou doença bipolar. Adoecer não está dependente da vontade ou falta dela, mas da vulnerabilidade individual e relaciona-se com múltiplos fatores socioculturais e sociodemográficos, psicológicos e psiquiátricos, biológicos e genéticos. O tratamento do doente com adição de substâncias e patologia dual tem de ser individualizado e procurando intervir nos fatores de vulnerabilidade do doente. Pode ser dividido em três fases: compensação aguda, recuperação precoce e recuperação continuada. Finalmente conclui-se que o tratamento do doente deve ser integrado, mobilizando todos os níveis assistenciais: cuidados de saúde primários, unidades de saúde mental comunitária e unidades especializadas de psiquiatria ao nível hospitalar.

  1. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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  • Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G et al Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. BR J Psychiatry 2000; 149-55
  • Szerman et al. Rethinking Dual Disorders/Pathology. Addict Their Treatment. 2013; 12 (1): 1 – 10
  • Propuesta a la estratégia em salud metal del Sistema Nacional de Salud, Asociación Española de Patología Dual, Congreso Internacional de Patología Dual, 2009
  • Decreto-Lei Nº 176/2006, de 30 de agosto 2008
  • Despacho Nº 3250/2014, Diário da República, 2ª série – Nº 41 – 27 de Fevereiro de 201
  • saude.rs.gov.br
  • abp.org.br
  • patologiadual.pt
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