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Aluna: Mônica Silva de Assunção

RESUMO
Entende-se por patologia dual (PD) a coexistência de um diagnóstico
psiquiátrico e do abuso ou dependência de substancias (álcool e outras
drogas), Este artigo apresenta as evidencias cientificas disponíveis acerca de
evolução clinica , diagnostico e tratamento farmacoterapico e psicossocial da
comorbidade e uso indevido de álcool e outras drogas

Palavra chave : Patologia dual , comorbidade , abuso de álcool e outras drogas
, CID e DSMV , tratamento .

INTRODUÇAO

Patologia é o nome aplicado no campo da saúde mental para aqueles
sujeitos que sofrem simultaneamente ao longo do ciclo da vida de um vício ou
outro transtorno mental (Szermam & Martinez – Raga , 2015 ).
Vícios podem ser integrados em nossa cultura para substâncias como , a
xantina (café por exemplo), álcool, analgésicos ou aqueles não integrados
como cannabis, os estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc…) e opióides.
Vícios comportamentais como: ludopatia , dependência da internet , comida ou
sexo também são incorporados .
Na última década a co-ocorrência de transtornos mentais e transtornos
devido ao uso de substâncias psicoativas tem sido largamente reconhecida na
clínica psiquiátrica.
Diversos estudos, principalmente na Europa e nos Estados Unidos da América
(EUA), relatam os efeitos negativos do uso e dependência de substâncias
psicoativas entre pacientes com transtornos mentais, tentando estabelecer as
potenciais diferenças entre pacientes que abusam de álcool ou substâncias
psicoativas principalmente nas implicações quanto a diagnóstico, tratamento e
prognóstico. Há evidências de que mesmo o uso infrequente e de pequenas
doses de drogas, legais ou ilegais podem levar o indivíduo com transtornos
mentais graves a consequências mais sérias do que as vistas na população
geral e estão associados a mais efeitos negativos ligados aos transtornos
mentais.
Pesquisa do Epidemiologic Catchament Área Study (ECA) demonstram
que cerca de metade dos indivíduos diagnosticados com dependência de
álcool e outras substância (AOS) pelos critérios do DSM IV apresentam um
diagnóstico psiquiátrico adicional : 26% apresentam transtornos de humor ,
28% transtorno de ansiedade , 18% transtornos da personalidade anti -social e
7% esquizofrenia . A prevalência de depressão maior entre dependentes
químicos varia de 30 a 50% .
Existem comprovações científicas que indivíduos acabam por usar o
álcool ou outras drogas como uma forma de automedicação, o que acaba por
agravar o transtorno primário. Isto tem sido estudado e confirmado em alguns
experimentos.
Portanto, transtornos ansiosos pré – mórbidos são considerados fatores
de risco para o desenvolvimento de abuso e dependência de substância assim
como a ansiedade é um sintoma que faz parte da síndrome de abstinência e da
intoxicação crônica por substância.
As dependências por substâncias constituem , segundo as atuais
classificações internacionais da Organização Mundial de Saúde e da
Associação Americana de Psiquiatria (CID e DSM ) uma perturbação mental
como outras, e não um problema de vontade , falta de “caráter“ ou vício,
daqueles que sofrem .
A comunidade científica identificou as evidências que apoiam o seu
reconhecimento como uma perturbação de clara base cerebral , tal como as
outras doenças mentais , tendo dado lugar ao chamado “modelo da
dependência como doença do cérebro “ .
Como nas outras perturbações mentais, as atuais classificações permitem
uma valorização dimensional da dependência de substâncias: leve, moderada
ou grave.
Neste último caso, poderá haver dependência fisiológica e a sua evolução pode
ser crônica e com frequentes recaídas.
Somente 10% das pessoas em contato com substâncias serão
dependentes químicos. Essa percentagem da população exposta a substância
ou situações desenvolverão uma perturbação por consumo de drogas.Essas
pessoas apresentam suscetibilidade e vulnerabilidade devido a fatores
individuais , genéticos , psicopatológicos e ambientais .
Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com patologia
dual está no diagnostico diferencial, pois ocorre uma superposição de
sintomas. Um transtorno pode exacerbar ou mascarar o outro. Não é fácil, no
inicio, estabelecer diferenças entre a presença de comorbidade psiquiátrica e
abuso de substâncias psicoativas.
Por outro lado, também ainda não é claro o efeito dessas substâncias na
apresentação dos sintomas em pacientes com transtornos mentais graves, não
sendo possível estabelecer a real influência das drogas psicoativas sobre a
psicologia: alucinações experimentadas por dependências de álcool podem
não diferir significativa-
Mente das alucinações experimentadas por pacientes esquizofrênicos.
Aspectos envolvendo gênero, etnia e status socioeconômico também não
devem ser esquecidos. Muitos autores concordam que tais fatores podem levar
a pistas de situações ambientais traumáticas ou dificuldades variadas que
influenciem o desenvolvimento e / ou o agravamento, tanto das questões
relacionadas ao abuso de substancias quanto à comorbidade psiquiátrica. Em
razão do elevado índice de comorbidade com AOS entre mulheres que
apresentam diagnóstico psiquiátrico, em relação aos homens, uma atenção
especial deve ser dada para o acessamento de AOS para o sexo feminino.
Muitos questionários são frequentemente aplicados à população de
pacientes com transtornos mentais graves associados ao uso de drogas. A
escolha da entrevista a ser utilizada deve basear-se nos objetivos do estudo
pois existem diferentes instrumentos desenvolvidos para cada tipo de avaliação
especifica . Instrumentos de triagem servem para identificar indivíduos que
provavelmente apresentem problemas relacionados ao abuso de substâncias:
demandam maior sensibilidade que especificidade, como CAGE e o AUDIT
(Alcohol Use Disorders Identification Test ).
O correto diagnóstico através das entrevistas iniciais ou da observação
da evolução clínica pode facilitar a abordagem terapêutica e as estratégias de
prevenção de recaída. Os estágios de mudança sugeriram por Prochaska e Di
Clemente é amplamente empregado no tratamento da dependência química
podem ser influenciados, por exemplo, por estados depressivos ou psicóticos.

1- TRATAMENTO INTEGRADO E ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS

Ha cerca de uma década já existe um consenso entre os pesquisadores
quanto ao sinergismo de sintomas. Muitos dos sintomas associados ao período
de intoxicação ou abstinência a uma ou mais substância.
Osher & Kofoed propuseram abordagem integrada para pacientes
comórbidos que incluem os seguintes fatores: estratégias para aumentar a
aderência ao tratamento, persuasão acerca da relação entre abuso de
substância e transtorno psiquiátrico e tratamento concomitante dos dois
distúrbios para aliviar qualquer conflito entre as duas modalidades de
tratamento. Outros autores também sugerem que o tratamento integrado de
pacientes com comorbidade psiquiátrica tem um melhor resultado do que o
tratamento sequencial ou paralelo, com uma abordagem abrangente, incluindo
manejo da crise aguda por equipe multidisciplinar e por terapêutica individual,
aguardando a desintoxicação com abstinência por no mínimo duas semanas. O
pior prognóstico dos pacientes dependentes químicos que apresentam
comorbidades psiquiátrica pode ser atribuído, em grande parte a abordagem
tradicional que trata a dependência em um serviço e o transtorno psiquiátrico
associado em outro.
Serviços voltados ao atendimento de pacientes dependentes psicóticos,
pacientes bipolares ou com graves transtornos de personalidade e acreditam
que seu tratamento está além das possibilidades por esta razão, existem
propostas para programas específicos, que permitam as equipes de saúde
mental desenvolver formas efetivas de lidar com tais pacientes visando
concientiliza-los da necessidade de se tornarem abstinentes, melhorar sua
aderência ao tratamento e reorganizar suas redes sociais. No Brasil, até o
momento, são poucos os estudos que investigam essa questão, mas há
indicações de que a comorbidade entre transtornos mentais graves e abuso ou
dependência de álcool ou drogas seja um problema relevante. Alguns autores
enfatizam a necessidade de incluir no tratamento, além dos itens aqui citados,
também programas psicoeducacionais para atendimento familiar.

2- TRANSTORNOS PSICOTERÁPICOS

A entrevista motivacional (EM), um importante instrumento no tratamento
de AOS, deve ser aplicada durante a fase inicial durante o curso do tratamento
de pacientes comórbidos. Pacientes com dependência química demandam
maior esforço por parte do terapeuta para estabelecer uma aliança capaz de
promover mudanças em seu comportamento e aumentar as possibilidades de
aderência à terapia proposta. As psicoterapias têm se mostrado atualmente
consistentes quando avaliadas em pesquisas clínicas para AOS e transtornos
de ansiedade de humor, tanto depressivo quanto bipolar ,além de fortalecer a
aliança terapêutica nos portadores de demais transtornos .
Estas alianças tem importância especial para os portadores de
transtorno da personalidade, que apresentam dificuldades para mudanças de
estágio, redução da aderência e altas taxas de abandono de tratamento tanto
quanto os que têm apenas diagnóstico em eixo e, apesar de apresentarem
recaídas mais precoces. Os transtornos de ansiedade e depressão também
respondem bem às abordagens interpessoais, quando feitas por terapeutas
experientes.

Outra modalidade de psicoterapia, o tratamento psicossocial, deve ser
aplicada imediatamente, pois pode determinar a utilização ou não da
famacoterpia em muitos casos e contribuir para diminuir as recaídas. Várias
tipos de intervenção são preconizadas, dentre elas tem se dado preferência à
terapia cognitivo -comportamental (TCC) e suas variantes , na forma de
prevenção de recaída , tanto individual como em grupo .
É consenso entre os pesquisadores que a comorbidade entre depressão
e AOS intensifica os estados depressivos, diminui a resposta terapêutica e
aumenta o risco de suicídio.
Indivíduos com esquizofrenia e com abuso de substâncias tem um
prognóstico pior do que pacientes com apenas um desses transtornos e são de
difícil tratamento. Recentemente, vários guidelines têm sido propostos para o
tratamento dos pacientes com essa comorbidade: o tratamento deve ser
individualizado; o médico ou a equipe deve tentar diagnosticar a natureza da
psicose, proteger o paciente dos danos próprios e alheios, bem como
desintoxicá-lo e medicá-lo a fim de resolver os sintomas agudos. Ao contrário
dos modelos de tratamento para dependência química, os grupos de autoajuda
e o aconselhamento devem ter menor intensidade e poucas confrontações.
São poucas as pesquisas sobre a eficácia terapêutica do tratamento
integrado do transtorno alimentar com AOS. Em um dos poucos estudos em
que foram excluídos pacientes dependentes com transtornos alimentares, El –
Guebalye et al., com uma abordagem integrada em hospital -dia e focalizada
nas necessidades individuais, observaram melhoras que foram sustentadas por
um período superior a um ano , tanto no uso do álcool ou drogas quanto na
qualidade de vida. O tratamento de pacientes com comorbidade com
transtornos alimentares tem como recursos, além do período de
desintoxicação, uma combinação de técnicas que inclui prevenção de recaída
para AOS, aconselhamento nutricional, intervenção psicossocial e tratamento
farmacológico .
Hughes demonstrou que o tratamento para parar de fumar em
alcoolistas é tão bem sucedido quanto em não alcoolista. Em 1997, Stuyt
comparou as taxas de recuperações entre fumantes e não fumantes após o
tratamento para dependência de álcool e outras substancias em regime de
internação. Os resultados indicaram que não fumantes apresentam períodos
mais longo de abstinência do que os fumantes. As diferenças encontradas são
mais sigficativas em pacientes cuja droga de escolha atua como depressora do
sistema nervoso central (ex: álcool). Não houve diferenças significativas das
taxas de recuperação entre fumantes quando se tratava de dependência de
substâncias estimulantes (ex. cocaína).
A condução do tratamento do tabagismo pressupõe a modificação do
padrão de uso de outras drogas, especialmente o álcool. Não há suporte
cientifico para a noção tradicional de que a interrupção simultânea de álcool e
nicotina possa aumentar o risco de recaída para o álcool. Na avaliação do
paciente tabagista é fundamental observar o desejo de parar de fumar. Caso o
paciente não deseje interromper o uso do tabaco, deve-se tratar a comorbidade
e utilizar estratégias psicoterápicas para motiva ló (entrevistas motivacionais).

3 – TRATAMENTOS FAMACOLOGICO

A regra geral é aguardar o período de desintoxicação para iniciar o
tratamento da comorbidade, obviamente, se um paciente está ativamente
psicótico, agressivo ou suicida, a intervenção imediata específica deve ser
empreendida, ainda que se considere o transtorno afetivo relacionado à
dependência química (ou seja, farmacoterapia suportiva.).
O tratamento deve seguir as orientações para cada entidade
psiquiátrica, associado, quando necessário, o uso dos agentes anticraving
naltrexona para reduzir da impulsividade, e do acamprosato para reduzir a
reação ao estresse e sensibilidade a sintomas de ansiedade, agentes estes
aprovados apenas para dependência de álcool.
No entanto, diversos estudos sugerem cuidados especiais nas
orientações farmacológicas de algumas das comorbidades com transtornos
psiquiatricos aqui abordados, e que serão discutidos a seguir.
Em todos os casos de comorbidades psiquiátricas com AOS há
restrições ao uso de benzodiazepínicos (BDZ), devido ao risco de tolerância e
dependência cruzada com AOS. A buspirona é a substância ansiolítica mais
recomendada, considerada tão segura e efetiva como o BDZ.
Para o TDAH, autores divergem quanto ao uso seguro do metilfenilato,
em razão do potencial de abuso por sua ação dopaminérgica. Estudos recentes
demonstram que a bupropiona apresenta como uma opção mais segura e
igualmente eficaz, embora mais estudos sejam necessários para definição
desta substância como sendo de primeira escolha no tratamento da
comorbidade com AOS.
Para comorbidade com depressão (e também para comórbidos com
transtornos da personalidade e transtorno alimentar que apresentam sintomas
depressivos.), estudos demonstram que os tricíclicos causam melhoras nos
sintomas e diminuem as taxas de recaída, mas seus efeitos colaterais
produzem altos índices de abandono. Diversos estudos demonstram a eficácia
de antidepressivos tricíclicos e dos inibidores de recaptação de serotonina para
o tratamento destes pacientes, levando a redução da frequência e severidade
das recaídas. Embora inibidores da MAO possam ser utilizados, devem ser
cuidadosamente considerados os riscos de recaída a AOS e comportamento
de ingestão alimentar descontrolado (risco de ingestão de alimentos ricos em
tiramina.).
A pequena margem de segurança para o uso do lítio torna difícil seu uso
com segurança para os pacientes que apresenta THB e abuso de AOS (baixa
aderência, seguimento descontinuo, dificuldade de manter estado de
hidratação continuamente satisfatória – O que aumenta o risco de intoxicação
por hemoconcentração.). Assim, há uma maior preferência pelo uso de
anticonvulsivantes como o valproato e a carbamazepina.
Algumas vezes os neurolépticos podem exacerbar os sintomas
psicóticos ou causar delirium, devendo ser priorizados nos estágios mais
avançados do tratamento, quando os efeitos das substâncias psicoativas
tiverem desaparecido. A farmacoterapia com neurolépticos é indicada na
menor dose possível. Estudos recentes demonstraram uma preferência pelo
uso de neurolépticos atípicos para comorbidos com transtornos psicóticos. Isto
ocorre tanto por sua ação mais eficaz sobre sintomas negativos, o que reduz a
abuso de drogas como tentativa de pseudo-tratar os sintomas deficitários dos
quadros psicóticos crônicos, quanto pela ação anticraving de algumas destas
substâncias, como a olanzapina, clozapina e quetiapina.

CONSIDERAÇÕES GERAIS FINAIS

Os seguintes itens a serem considerados, centrados em estratégias de
manejos biopsicossocial:
1- Considerar a combinação específica da comorbidade e o estágio de
motivação ao escolher o melhor método de tratamento.
2- Considerar o uso de farmacoterapia para o transtorno psiquiátrico,
desintoxicação e fase inicial de recuperação e prevenção de recaída.
3- Usar técnicas psicossociais para aumentar a motivação, auxiliar na
resolução de problemas ambientais e no manejo de situações difíceis.
4- Fornecer apoio familiar e informação sobre tratamento adicional de
apoio, como grupos baseados nos doze passos de alcoólicos anônimos e
outros grupos de autoajuda.
5- Apoio psiquiátrico para o controle de sintomas psicóticos, abordagem
adequada ao paciente com diagnostico de transtorno psiquiátrico e
dependência de álcool e outras drogas.

REFERÊNCIAS :
Diagnóstico Dual na Dependência Química
Gomes de Souza,
Raphael
Diretrizes da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas
(ABEAD) para o diagnóstico e tratamento de comorbidades psiquiátricas e
dependência de álcool e outras substâncias Guidelines of the Brazilian
Association of Studies on Alcohol and Other Drugs (ABEAD) for diagnoses and
treatment of psychiatric comorbidity with alcohol and other drugs dependence
Marcos Zaleski,1,2 Ronaldo Ramos Laranjeira,3 Ana Cecília Petta Roselli
Marques,3 Lílian Ratto,4 Marcos Romano,3 Hamer Nastasy Palhares Alves,3
Márcia Britto de Macedo Soares,5 Valter Abelardino,6 Félix Kessler,7 Sílvia
Brasiliano,8 Sérgio Nicastri,9 Patrícia Brunferntrinker Hochgraf,8 Analice de
Paula Gigliotti,10,11 Tadeu Lemos1,2
Patología dual
Referencias[editar]
• Volver arriba↑ Estroff, TW (1992(6)). Psychiatric disorders in substanceabusing
adolescent inpatients: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. pp. 1036-40.
Volver arriba↑ Casas, M.
• (2000). En Vallejo Ruiloba J, Gastó Ferrer c (eds), ed. Trastornos
Duales (Trastornos Afectivos: ansiedad y depresión (2º ed.) edición).
Barcelona: Masson. pp. 890-899.
• Volver arriba↑ http://www.drugabuse.gov/
• Volver arriba↑ Fisher, M. (2005). Substance misuse and psychiatric illness:
prospective observational study using the general practice research
database (J Epidemiol Community Health edición). pp. 59: 847-850

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