Simone S. Leite, Jorge A. Jaber e Charles André, 03/07/2005

RESUMO: O trabalho descrito tem como finalidade fazer uma associação entre os diagnósticos de distúrbios sexuais e do humor. Para tal, foram estudados dois casos clínicos com semelhanças e diferenças a serem abordados. Ambos os casos tratam-se de homens acima de 60 anos, com grau de instrução superior, pedagogos, vindos de uma educação extremamente religiosa, sendo bem sucedidos em suas carreiras profissionais em concursos que fizeram em áreas diferentes, vítimas de abuso sexual na infância. Contudo, destacam-se por possuírem condutas patológicas na esfera sexual. O primeiro caso ilustrado diz respeito a comportamento pedófilo e humor oscilante entre depressão e euforia e o segundo de compulsão sexual, com experiências homossexuais intensas e uma única relação heterossexual com a mulher com quem se casou e também era depressivo. Os respectivos pacientes tiveram pais com dificuldades de transmitir afeto. Ambos os casos desenvolveram-se como descritos desde a juventude, porém só tomaram grandes proporções na fase madura de suas vidas. Foram cuidados por uma equipe multidisciplinar, com terapia intensiva na abordagem cognitivo-comportamental e terapêutica medicamentosa. O primeiro tratado em regime de internação e o segundo em regime ambulatorial, sendo sucesso terapêutico em ambos os casos.

Palavras-chaves: Sexualidade, humor, afeto, religião, abuso sexual, multidisciplinar, terapia cognitivo-comportamental.

Objetivo: Iremos discutir as estratégias de tratamento do distúrbio sexual e do humor, a partir da descrição de dois casos clínicos com evolução satisfatória.

Método: Relato dos casos seguidos de revisão bibliográfica.

Relato do caso 1: Homem caucasiano de 70 anos, professor universitário aposentado que lecionava para turmas do nível fundamental e ensino médio, casado, três filhos adultos. História de transtorno bipolar diagnosticado há 40 anos, recebendo tratamento desde então. Diagnóstico de hipotiroidismo primário há 10 anos, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana, tratados adequadamente com acompanhamento médico. Quadro de pedofilia iniciado há aproximadamente 43 anos, onde ficou claro sua atração sexual por crianças devido às histórias relatadas. Este quadro era caracterizado, principalmente, por exposição dos órgãos sexuais, carinhos, toques, sedução e colocar crianças no colo para contato íntimo. Seu humor era oscilante e o paciente era extremamente religioso. Casou-se sem ter iniciado relacionamento sexual e durante os anos de casado foi “fiel”a sua esposa. O paciente estudado apresentava bom nível sócio-econômico e interesse pelas atividades profissionais, embora estivesse aposentado. Iniciou atitudes pedófilas quando jovem que se estendeu durante anos em sua vida até a descoberta dos seus atos impulsivos e ser internado. A internação se deu por impossibilidade de controle de impulso, em julho de 2002, de início sob vigilância constante. Exibia humor deprimido, baixa tolerância à frustração, hostilidade, retardo motor e retração social.
Em relação ao caso clínico, o paciente sofreu abuso sexual por dois tios em momentos diferentes por uma única vez, quando tinha cerca de oito anos. Na vida adulta passou a desenvolver comportamento pedófilo e quando não atuava concretamente, atuava em suas fantasias com crianças e jovens, nas quais ele exercia posição de superioridade e controle destas. Sentia prazer em pensar no seu relacionamento com menores de idade. Seu comportamento diante destes menores era impulsivo, porém só se exibia ou acariciava as crianças em lugares reservados, sem pessoas ao redor.
Paciente, filho único de uma união estável. Porém, pais severos e dominadores, que tinham dificuldade de transmitir afeto. Vida pregressa do paciente, com pouca afetividade com os filhos.
O tratamento incluiu terapia individual e de grupo, com base em programa de doze passos, adaptado a sua condição e em abordagem cognitivo-comportamental. Técnicas, como, dessensibilização, treinamento de habilidades sociais e tarefas específicas, fizeram parte do plano de tratamento, assim como, terapia familiar (apesar da não participação efetiva da família), e terapêutica medicamentosa: lorazepam um mg duas vezes ao dia, venlafaxina 150mg uma vez ao dia, lítio 300mg duas vezes ao dia, além de verapamil, nitroglicerina, enalapril, atenolol e tiroxina 25 mg. As técnicas foram usadas concomitantemente com o tratamento medicamentoso, que diminui os níveis de testosterona no organismo e conseqüentemente reduz a libido. Os antidepressivos ajudam a combater a excitação compulsiva sexual.
Evolução inicial com variável resistência às atividades propostas. Relutância em discutir sua compulsão e inadequação social-familiar, limitando-se a falar de seu quadro depressivo. Gradualmente, confiança aparente na equipe, discutindo episódios de pedofilia e exibicionismo, porém recebendo mal comentários e críticas, por vezes hostis, de seus companheiros de grupo, manifestando raiva e autopiedade.
Após 3 meses de internação, foi transferido para instalações abertas, por melhor aceitação das normas comportamentais: tão das normas comportamentais: trocar de roupa de porta fechada, evitar isolamentos e comparecer às atividades propostas.
A família demonstrou resistência a aderir ao tratamento familiar proposto, com filhos alegando domicílio fora da cidade e esposa evitando contato sistemático com o paciente (visitas mensais apenas acompanhada de um dos filhos).
Após um ano de internação, paciente exibia humor mais estável, além de capacidade de maior aceitação de responsabilidade e adesão ao plano terapêutico, desenvolvendo visão espiritual em relação a sua recuperação. Transferido por decisão familiar (questões econômicas) para outra instituição e demonstrando melhor conscientização de seus atos patológicos impulsivos, mantém-se (junho de 2004) em remissão dos sintomas depressivos e sua expressão de comportamento pedofílico, sempre em ambiente controlado.
Relato do caso 2:Homem de 57 anos, formação universitária (pedagogia), casado e um filho desta relação. Procurou nosso serviço em abril de 1994, demonstrando-se bastante descontrolado e deprimido, com insônias persistentes, mesmo fazendo uso de benzodiazepínicos. Apresentava quadro de risco de suicídio baseado em dificuldades na formação de sua personalidade e intenso sofrimento emocional.
Paciente julgava-se bissexual e tinha relações freqüentes com garotos de programa, além de bulinar pessoas dentro de ônibus e ter uma vida sexual promíscua. Num desses encontros sexuais, achou que contraiu o vírus HIV e ficou alguns meses sem ter relação sexual com a esposa. Temia contaminar a esposa e seu filho, até pelo uso do banheiro. Apresenta histórico de tratamento com psicanalista há aproximadamente 20 anos, sendo medicado para depressão. Relatou que há 20 anos atrás era evidente sua preferência homossexual. Chegou a contrair sífilis e a deprimir profundamente. Fez tratamento na época na Casa das Palmeiras, local onde conheceu sua esposa, que era terapeuta (artista plástica). Sentia-se compreendido por ela e aceito em sua opção sexual. Associava sua depressão à culpa de ter relações homossexuais. Também sentia-se culpado quando se masturbava.
Quanto a sua infância relatou que aos 6 anos observava os homens usarem um banheiro que dava para ser visto de sua residência, já manifestando interesse pelo mesmo sexo. Estudou em colégio de padre e já teve vontade de ser padre. Relatou infância “triste”. Comentou que quando brigava com seu irmão sua mãe o xingava de “mulherzinha” e achava que isto podia ter contribuído para sua opção sexual. Aluno exemplar, era um prodígio na alfabetização. Aos 10 anos foi ao cinema e lembrou que um Sr. Sentou ao seu lado e ejaculou em sua mão, sendo vítima de abuso sexual. Sua primeira experiência homossexual foi aos 14 anos com um “cara” que via sempre no ônibus (felação).
O paciente é filho do segundo casamento do pai. Sua mãe casou com o marido da falecida irmã. Afirmou que seus pais tinham dificuldades de transmitir afeto. Sentia-se rejeitado e preterido. Julgava sua mãe “desleixada”, não cuidava da aparência. Sem vaidade. Quanto ao seu pai, o considerava um homem “doente”. Tinha úlcera e tuberculose. Contou que nasceu de uma promessa que sua mãe fez para que seu pai se restabelecesse fisicamente.
Paciente trabalhava numa empresa, na qual se aposentou neste local, deixando de lecionar.
Durante o tratamento que durou cerca de mais de quatro anos, foi levantado a hipótese de Transtorno de maturação sexual (CID10/F66.0) e Transtorno depressivo recorrente (CID10/F33) devido sua dificuldade de assumir seu papel sexual e ter em sua história humor deprimido constantemente. Ao longo do tratamento, foi estabelecido as seguintes medicações : Olcadil 4mg 3x/dia; Lorax 2mg à noite; Haldol 1x/dia Prozac 2x/dia; Aropax 2x/dia. Foi atendido individualmente com abordagem cognitivo-comportamental de forma intensiva (diariamente), sendo posteriormente transferido para tratamento em grupo, com resposta satisfatória a conduta estabelecida.
RESULTADO: Ambos os casos citados foram abordados com técnicas cognitivo-comportamentais onde foi percebido a melhora significativa dos sintomas anteriormente observados (descontroles, compulsão, alteração do humor, inadequações comportamentais e impulsividade). O caso 1 foi tratado em regime de internação, no qual durou cerca de doze (12) meses em ambiente protegido, onde apresentou durante o tratamento conscientização dos seus comportamentos impulsivos e interesse pela reformulação dos seus hábitos, não mais incorrendo em ações inaceitáveis. Foi transferido para outro local por dificuldades da família em permanecer com o paciente, demonstrando resposta favorável ao plano proposto até então, passando a discutir os sintomas e sinais de sua doença e a ser humilde para reconhecer a importância do auxílio terapêutico. O caso 2 foi tratado em regime ambulatorial, com psicoterapia individual intensiva, terapia de grupo e terapêutica medicamentosa. Ficou em tratamento por cerca de quatro anos (4) e respondeu satisfatoriamente as técnicas empregadas.

DISCUSSÃO: Para o estudo do caso, foi feita uma pesquisa bibliográfica para melhor entendimento dos comportamentos dos pacientes:
Segundo Caballo, a técnica conhecida como dessensibilização proporciona nova informação sobre a situação, objeto ou emoção, informação que se processa nas áreas cognitiva, fisiológica e comportamental e serve para inibir a experiência da ansiedade.
Já Goldfried ofereceu uma interpretação da dessensibilização em termos de mecanismo de afrontamento ou de auto-controle. No caso 1 citado, esta técnica foi utilizada para este fim (desenvolvimento do auto-controle).
A dessensibilização foi dirigida pela psicóloga que acompanhou o caso, sendo que a duração do tratamento não foi padronizada, mas funcionava em média de 40 minutos à uma hora. O paciente era exposto a filhos de outros pacientes no dia de visita e tinha consciência que esta sendo observado no contato com as crianças. Sentindo-se vigiado e com apoio intensivo, aprendeu a controlar seu impulso de exibir-se para menores, não apresentando estes episódios nas sessões programadas (24 sessões em 6 meses). Após as sessões eram feitas as análises comportamentais com o paciente e este recebia feedback positivo sobre sua melhora. A técnica foi utilizada durante a internação do paciente.
O caso 2 foi atendido ambulatorialmente com psicoterapia individual intensiva, sendo espaçada conforme evolução do caso, acrescido terapia de grupo e acompanhamento medicamentoso. Após cada sessão individual, o paciente era motivado a fazer tarefas em casa a fim de treiná-lo a desenvolver auto-controle, evitando comportamentos promíscuos. As tarefas serviam para acelerar o progresso da terapia e também colocar o processo terapêutico sob o domínio do paciente. Era estimulado à prática de jogos sexuais com a sua esposa com o objetivo de promover o despertar do valor desta relação e aprender a fortalecer o afeto entre eles para não buscar fora o prazer.
Outra forma de proporcionar reforço em um programa de auto-controle, consistia em desenhar e fazer gráficos do comportamento estudado. A idéia de representar o próprio comportamento era um meio de fazer o paciente entrar em contato com suas atitudes para se conscientizar dos malefícios das mesmas e reformular-se.
Em ambos os casos, trabalhamos com reforço positivo na medida em que conseguiam controlar impulsos sexuais, sendo elogiados individualmente e em grupo, além de reforço negativo quando as respostas eram insatisfatórias aos estímulos propostos. No primeiro caso, o paciente era conduzido para ambiente protegido perdendo temporariamente a liberdade de circular pela clínica e no segundo caso, era impedido de falar de suas fantasias sexuais promíscuas para entrar em contato com dados de realidade.
Outra técnica utilizada foi a de modelo e modelagem, na qual a terapeuta se colocava como “exemplo” para os pacientes, sendo disciplinada, assertiva e prestativa, procurando ajudá-los em suas dificuldades emocionais e comportamentais.
Também foi proposto o procedimento descrito por Cautela denominado “a tríade de auto-controle”, que foi utilizado para reduzir a probabilidade de ocorrência de um comportamento não desejado. Foram estabelecidos 3 aspectos: a) os pacientes diziam para si mesmo “PARE !” ao tentar realizar o comportamento indesejável; b) os pacientes eram estimulados a respirar profundamente, relaxando enquanto soltavam o ar; c) os pacientes eram motivados a imaginar cenas agradáveis.
É uma combinação de técnicas, empregando-se a parada do pensamento, o controle da resposta fisiológica e o reforçamento positivo encoberto. O reforçamento positivo encoberto aumenta a freqüência do comportamento desejável através de imagens.
As teorias cognitivas de depressão, principalmente as propostas por Beck, enfatizam o fato de o comportamento e o humor depressivos serem conseqüência de um estilo cognitivo patológico no qual o indivíduo distorce a visão de si mesmo e de experiências passadas.
Nos episódios depressivos há predominantemente perda de interesse e prazer, auto-estima e auto-confiança reduzidas, idéias de inutilidade, sono perturbado e apetite diminuído e nos episódios maníacos há uma modificação dos sintomas apresentados. O humor está desproporcionalmente elevado em relação às circunstâncias do indivíduo e pode variar de uma jovialidade despreocupada a uma excitação quase incontrolável. A elação é acompanhada por um aumento de energia, resultando em hiperatividade, pressão para falar e uma diminuição da necessidade de sono. Inibições sociais normais são perdidas e a auto-estima e grandiosidade são livremente expressas. O indivíduo pode se envolver em esquemas extravagantes e não práticos, gastar dinheiro irresponsavelmente ou tornar-se amoroso e jocoso em circunstâncias inapropriadas.
Quanto aos adultos pedofílicos, eles apresentam uma desinibição quanto às normas convencionais relativas ao contato sexual com crianças. Há uma falta de controle sobre os impulsos. Portanto, é possível que na fase maníaca há maior incidência de casos pedofílicos, já que há um desprendimento de convenções sociais.
A atividade sexual com crianças ilustrada no caso 1 pode não ser exclusiva, porém acredita-se que a maior parte dos pedófilos não tem interesse sexual por adultos ou tem dificuldade em estabelecer relações sexuais adultas satisfatórias.
Na teoria desenvolvida por David Finkelhor e Sharon Araji sobre a desinibição, relata que os adultos pedofílicos apresentam uma desinibição quanto às normas convencionais relativas ao contato sexual com crianças. Há uma falta de controle sobre os impulsos.
Gebhard sugere que grande parte dos pedófilos são sociossexualmente subdesenvolvidos, que entram na vida adulta inexperientes, ineptos ou intimidados em relação à atividade sexual com parceiros da sua idade e que talvez se sintam atraídos por crianças por julgá-las menos ameaçadoras.
Cerca de 80 % dos pedofílicos sofreu abusos sexuais na infância. Uma das implicações dessa descoberta é a de que, se a incidência de abusos sexuais na infância pudesse ser bastante reduzida, teoricamente a “transferência” de uma geração para outra seria diminuída nas gerações subseqüentes.
No caso 2 para a melhoria da qualidade de vida do paciente foi utilizado, além das técnicas citadas, exercícios de TRE (terapia racional emotiva).
A terapia racional emotiva, uma terapia cognitivo-comportamental, baseia-se na idéia de que tanto as emoções como os comportamentos são produtos das crenças de um indivíduo, de sua interpretação da realidade (Ellis,1962). Por esta razão, a meta primordial da TRE é ajudar o paciente na identificação de seus pensamentos “irracionais” ou disfuncionais e ajudar-lhe a substituir tais pensamentos por outros mais “racionais” ou efetivos que lhe permitam conseguir, com maior eficácia, metas de tipo pessoal com o ser feliz, estabelecer relações com outras pessoas, etc (Ellis e Becker, 1982).
O procedimento básico consistia em identifica primeiro, com a ajuda do paciente, as áreas específicas nas quais este tinha dificuldades. O melhor era obter vários exemplos específicos das situações em termos do que realmente acontecia nelas. Uma vez identificada a classe de comportamento-problema, o passo seguinte consistia em examinar por que o indivíduo não se comportava de forma socialmente adequada e posteriormente, analisar as questões em terapia, com reforço positivo e negativo para o paciente, dependendo da situação.
Em ambos os casos a abordagem cognitivo comportamental teve influência positiva no controle do humor e do comportamento.

Conclusão: Os presentes casos atestam as complexas relações entre distúrbios do humor e do controle do impulso sexual. Controle ambiental e abordagem multidisciplinar incluindo terapêutica medicamentosa e abordagem psicoterápica mista foram capazes de controlar as variadas manifestações psicopatológicas ao longo do tratamento, além de despertar para o desenvolvimento da espiritualidade como meio dos pacientes equilibrarem-se emocionalmente.

Bibliografia:

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– Caballo,V.E. Teoria, evaluacion y entrenamiento de lãs habilidades sociales, Valencia, Promolibro,1988.
– Caballo, V.E Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. Santos editora, 1996.
– Giglio, J. S. Psicopatologia e semiologia da afetividade. Boletim Psiquiátrico UNICAMP, 1974
– Holmes, David – Psicologia dos transtornos mentais, 2a edição, editora Artmed
– Hull, C.L. Principles of behavior, Nueva York, Appleton-Century Crofts, 1943.
– Kaplan, H.I.; Sadock, B. J. – Manual de psiquiatria – 3a edição, Porto Alegre, Artmed 1995
– Kazdin,A.E. Behavior modification in applied settings 4ª ed., Homewood, Ill, Dorsey Press, 1989.
– Leme Lopes, J. Diagnóstico em psiquiatria. Rio de Janeiro: Atheneu, 1982.
– Mira Y. Lopes, E. Psicologia geral. São Paulo: Melhoramentos, 1974.
– Walen, S.R., Digiuseppe, R. Y Wessler, R.L. A practitioner’s guide to rational-emotive therapy, Nueva York, Oxford, 1980.

Autores:

Simone S. Leite, Psicóloga. Especialista em terapia familiar e dependência química e outros transtornos compulsivos. Psicoterapeuta da Clínica Jorge Jaber.

Jorge Jaber, Psiquiatra. MBA pela Fundação Getúlio Vargas em gerência da saúde. Presidente da ABRAD e membro da APA. Diretor chefe da Clínica Jorge Jaber.

Charles André, Neurologista. Professor adjunto da UFRJ. Médico responsável técnico da Clinica Jorge Jaber.