Aluna:Maria Aparecida Xavier Veira
Introdução
Uma linha de pesquisa que tem fornecido importantes contribuições é a seqüência temporal de instalação dos transtornos co-mórbidos ao longo da vida.
Miranda observou que os transtornos de ansiedade tendem a anteceder a instalação do TOC, enquanto os transtornos do humor acompanham ou, mais freqüentemente, sucedem o TOC. Já os transtornos de abuso/dependência de substâncias em geral surgem após a instalação do TOC, e os do espectro do TOC podem ocorrer em qualquer momento. Yaryura-Tobias et al observaram que portadores de TOC apresentam, após sua instalação, risco significativamente maior de desenvolver um transtorno de ansiedade, do humor, de alimentação ou tiques.
Segundo o ECA, de cada quatro portadores de TOC, três apresentavam pelo menos um outro diagnóstico psiquiátrico. Fobia específica precedeu o início dos sintomas obsessivos em 75% dos casos e pânico em 60%. Entretanto, abuso e dependência de substâncias ocorreram mais freqüentemente após o TOC. Essa seqüência de adoecer pode trazer informações importantes sobre a patogênese desses transtornos.
Tratamento
Pacientes com TOC e comorbidades psiquiátricas necessitam tratar também os transtornos associados, o que usualmente torna os tratamentos mais prolongados, sobretudo a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Muitas vezes é difícil determinar qual dos transtornos deve ser tratado primeiro, devendo a escolha se basear na gravidade e na interferência sobre o funcionamento. Nos pacientes que apresentam impulsividade e agressividade, deve-se considerar a possibilidade de prescrição de neurolépticos, lítio ou carbamazepina.
Na comorbidade com transtorno bipolar, torna-se imperativa a prescrição de estabilizadores do humor e, em alguns casos, a utilização de antipsicóticos atípicos. Nesses casos, o antidepressivo de escolha deve ser da classe dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), que somente devem ser prescritos após a estabilização do humor.
Os portadores de TOC e esquizofrenia habitualmente respondem bem a um ISRS ou clomipramina em adição aos neurolépticos. Nos que apresentam comorbidade com tiques ou Tourette, os sintomas respondem de forma mais eficaz à associação de ISRS com neurolépticos naqueles que não são responsivos inicialmente aos ISRS.
Conclusões
O TOC raramente ocorre sozinho; no entanto, ainda não se pode afirmar se o fenômeno da comorbidade reflete a simultaneidade de entidades diagnósticas distintas ou se decorre da sobreposição de sintomas e síndromes.
O estudo da comorbidade é uma área de grande importância, podendo permitir que relevantes informações sejam obtidas sobre a etiologia e a fisiopatologia dos transtornos mentais e apontar inúmeras perspectivas no desenvolvimento da nosologia e do tratamento dos transtornos associados. Pesquisas clínicas sobre comorbidade e fenomenologia deverão ser críticas para determinar os subtipos dessas entidades heterogêneas e quais os tratamentos mais eficazes para esses casos.
Diante de um paciente com TOC, é importante uma avaliação criteriosa em relação à possibilidade de comorbidade. Em casos considerados refratários, a comorbidade deve ser avaliada, pois certamente trará implicações terapêuticas e prognósticas.
Referências
1. Yaryura-Tobias JA, Grunes MS, Todaro J, McKay D, Neziroglu FA, Stockman R. Nosological Insertion of Axis I Disorders in the etiology of Obsessive-
2. Miranda MA. Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Comorbidade: um estudo caso-controle [tese].
3. Perugi G, Toni C, Akiskal HS. The complex comorbidity between bipolar illness and OCD: clinical implications and treatment outcome. Abstracts of the 2001 Annual Meeting – New Orleans (LA):
4. Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA. Obsessive Compulsive Disorder Spectrum: pathogenesis, diagnosis, and treatment.
5. Regier DA, Burke JD-Jr, Burke KC. Comorbidity of affective and anxiety disorders in the NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. In: Maser JD, Cloninger CR, editors. and anxiety disorders. Washington: American Psychiatric Press