Valter Pereira da Costa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rio de janeiro, 2018

 

 

 

Resumo:

 

  • Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) baseia-se na hipótese de vulnerabilidade cognitiva como um modelo de transtorno emocional. Seu princípio básico, que reflete uma postura construtivista. Determinam nossas respostas emocionais e comportamentais. Nossas cognições ou interpretações, as quais refletem formas idiossincráticas de processar informação e representar o real, constituiriam a base dos transtornos emocionais, os quais seriam definidos, em TCC, mais propriamente como transtornos de processamento de informação.

 

Fundamentada no princípio básico da TCC e, em particular, na hipótese de primazia das cognições sobre as emoções e comportamentos, em TCC busca-se a reestruturação cognitiva, a partir de uma conceituação cognitiva do paciente e de seus problemas. Inicialmente, objetiva devolver ao paciente a flexibilidade cognitiva, através da intervenção sobre as suas cognições, a fim de promover mudanças nas emoções e comportamentos que as acompanham. Ao longo do processo terapêutico, no entanto, atua diretamente sobre o sistema de esquemas e crenças do paciente a fim de promover sua reestruturação. Em paralelo à reestruturação cognitiva, o terapeuta cognitivo utiliza ainda uma abordagem de resolução de problemas.

 

A TCC reflete aspectos interessantes em sua praxis. Baseia-se na noção de esquemas, construídos ao longo do desenvolvimento, cujo conjunto resume as percepções pelo indivíduo de regularidades do real com base em suas experiências históricas relevantes. Esquemas são definidos como superestruturas cognitivas que, em uma relação circular, organizam nossas experiências do real e são atualizados por elas, ao mesmo tempo em que guiam o foco de nossa atenção. Objetiva não apenas a resolução dos problemas imediatos do paciente, mas, através da reestruturação cognitiva, busca dotá-lo de um novo conjunto de técnicas e estratégias cognitivas para, a partir daí, processar e responder ao real de forma funcional, sendo o funcional definido como formas que concorrem para a realização de suas metas.

 

As características que a distinguem de outras formas de psicoterapia são o tempo curto e limitado e a eficácia comprovada através de estudos empíricos, em várias áreas de transtornos emocionais, como depressão, transtornos de ansiedade (transtorno de ansiedade generalizada, fobias, pânico, hipocondria, transtorno obsessivo-compulsivo), dependência química, transtornos alimentares, dificuldades interpessoais (terapia de casal e de família), transtornos psiquiátricos, etc., para adultos, crianças e adolescentes, nas modalidades individual e em grupo. Sua utilização no tratamento de psicoses apresenta resultados encorajadores. TCC ainda é indicada como coadjuvante no tratamento de transtornos orgânicos, e em intervenções nas áreas de educação, organizações e esportes.

 

 

Palavra Chave: Uma alternativa do TCC para tratamento com pacientes com alguma co-morbidade.


 

Introdução:

 

 

 

TCC COMO TRATAR DEPENDÊNCIA QUÍMICA EM TCC

 

 

 

 

Segundo Ernani Luz júnior,

 

  • terapia cognitivo-comportamental, da qual Aaron Beck é um dos pioneiros com seus trabalhos sobre depressão, teve seu uso rapidamente estendido para diversas outras patologias, entre elas a

 

dependência química. Mas foi só a partir de 1993, com a publicação de Cognitive Therapy of Substance Abuse, por Beck e colaboradores, que a utilização da terapia cognitiva das dependências químicas se expandiu.

 

Com dependentes químicos, a TCC vem sendo aplicada como psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, terapia familiar e, também, por ambientes cognitivamente orientados (unidades hospitalares, escolas terapêuticas, hospitais-dia, comunidades terapêuticas).

 

Sendo uma forma de tratamento complementar, pode e vem sendo utilizada em associação com outros métodos terapêuticos, tais como: a terapia dos doze passos, os grupos de auto-ajuda, as terapias psicodinâmicas o tratlamento farmacológico das dependências químicas e o tratamento das co-morbidades psiquiátricas.

 

 

Desenvolvimento:

 

 

O MODELO COGNITIVO

 

 

O modelo cognitivo do uso de substâncias em 1993, Beck apresenta seu modelo cognitivo do uso de substâncias, também denominado Modelo Cognitivo de Recaída (Figura 17.1)

 

1 – Situação – ou situações – atuam como estímulos de alto risco.

 

  1. Estímulos (internos ou externos) ativam crenças centrais sobre o indivíduo, o mundo e o futuro e as crenças sobre o uso de drogas.

 

  1. As crenças ativadas, geralmente não-conscientes, levam ao surgimento de pensamentos automáticos.

 

  1. Os pensamentos automáticos desencadeiam o surgimento de sinais e sintomas fisiológicos interpretados ou reconhecidos como fissura (craving).

 

  1. Surgem crenças permissivas, facilitadoras.

 

  1. Regido pelo craving e autorizado pelas crenças facilitadoras, o indivíduo planeja e providencia o acesso à droga e inicia seu uso.

 

  1. O uso da substância desencadeia uma situação contraditória: desejo de continuar o uso por um lado, e sentimentos de culpa e fracasso, por outro (classicamente denominado efeito de violação da abstinência – EVA).

 

  1. O desconforto psicológico ativa mais crenças disfuncionais e o uso da droga tem continuidade.

 

Este não é um modelo etiológico, pois não explica a origem e o desenvolvimento das dependências químicas, mas permite compreender o que contribui para a manutenção do uso de substâncias psicoativas e para a tendência a recaídas, assim como identificar e definir as áreas às quais dirigir as intervenções terapêuticas.

 

A FORMULAÇÃO COGNITIVA

 

Para o efetivo tratamento de um caso, é necessária uma formulação cognitiva abrangente, isto é, a coleta, integração e síntese de dados sobre o paciente, que permita fazer hipóteses sobre a etiologia de suas crenças disfuncionais e de seus principais sintomas, bem como planejar o tratamento dessas crenças disfuncionais e sintomas do paciente.

 

Os dados coletados incluem: identidade, informações relevantes de sua história pessoal, o problema atual, sua lista de problemas, seu diagnóstico psiquiátrico (utilizando C1D-10 ou DSM-IV), seu desenvolvimento e o “perfil cognitivo”.

 

No início do atendimento é feita uma formulação cognitiva inicial, que permite as primeiras intervenções terapêuticas, mas essa formulação vai sendo corrigida e completada até o final do tratamento.

 

Judith Beck lista as sete questões que essa formulação deve procurar responder:

 

Qual é o diagnóstico do paciente?

 

Quais são seus problemas atuais, como esses problemas se desenvolveram e como são mantidos? Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados aos problemas? Quais reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao seu pensamento? Que aprendizagens e experiências antigas (e talvez predisposições genéticas) contribuem hoje para seus problemas?

 

Quais são suas crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas e regras) e pensamentos? Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais?

 

Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos, ele desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais?

 

Como ele via (e vê) a si mesmo, os outros, seu mundo pessoal, seu futuro? Que estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolver esses problemas?

 

AS INTERVENÇÕES

 

Em grupo ou isoladamente, a recaída será sempre um processo solitário de repetidas tomadas de decisão. O que a TCC procura é, modificando as situações e a interpretação do indivíduo de situações e estímulos, ou atenuando suas crenças disfuncionais mais importantes sobre o uso de drogas, treinar o paciente a desafiar seus pensamentos automáticos, a elaborar pensamentos e crenças alternativas no manejo de suas fissuras e no desafio das crenças permissivas a que mais frequentemente costuma recorrer, para habilitá-lo a desenvolver um estilo de vida

 

sem drogas e a tomar, repetidamente, decisões que modifiquem o funcionamento do processo adictivo.

 

Uma forma didática de apresentarmos a TCC do dependente químico é, considerando as sete fases do modelo cognitivo, examinar as intervenções voltadas para cada uma delas.

 

Fase 1 – Os estímulos de alto risco

 

Estímulos externos e internos podem ativar crenças disfuncionais sobre o uso de drogas.

 

Pessoas, lugares e objetos relacionados com o uso da droga funcionam como estímulos externos. Por exemplo: ex-companheiros de uso, fornecedores, locais onde usava, objetos que utilizava para se drogar, objetos semelhantes à droga (pós, líquidos, cigarros), comerciais de rádio e TV, músicas que descrevem ou exaltam o uso de drogas, filmes que mostram rituais de drogas, etc.

 

Como estímulos internos podem funcionar: as lembranças e os estados psicológicos de desconforto (depressão, ansiedade, irritacão, frustração) ou de bem-estar (euforia, experiências sexuais, experiências místicas) que tenham sido alterados ou produzidos pelo uso de drogas e que estimulem crenças antecipatórias ou crenças de alívio.

 

Esses estímulos internos e externos que podem ativar o processo de recaída são também chamados de situações de alto risco. A identificação das situações de risco que sejam relevantes para determinado paciente, é sem dúvida, indispensável no processo de sua TCC. Tal identificação pode ser feita pelo trabalho clínico: estudo detalhado de recaídas anteriors, dos momentos em que apresentou fissura nas fases de abstinência, estudo de seu dia-a-dia. Outro recurso para essa identificação é o uso de inventários e questionários. Técnicas de dramatização também são utilizadas nesta fase.

 

Fase 2 – As crenças ativadas sobre o uso de drogas

 

As crenças que facilitam o uso de drogas são as chamadas crenças adictivas e são descritas em três categorias:

 

Crenças antecipatórias: expectativa de que o uso da droga produzirá recompensa, gratificação ou prazer.

 

Crenças de alívio: expectativa de que o uso da droga aliviará ou afastará algum desconforto ou sofrimento.

 

Crenças permissivas ou facilitadoras: consideram o uso da droga aceitável, apesar das consequências.

 

Beck preconiza que as crenças adictivas giram em torno da busca de prazer, da solução de problemas e do alívio do desconforto e variam de pessoa para pessoa e com o tipo de droga preferida. Entre as crenças adictivas, cita:

 

  • a droga é necessária para manter o equilíbrio psicológico ou emocional;

 

  • a droga melhorará o funcionamento social e intelectual;

 

  • a droga trará prazer e excitação;

 

  • a droga fornecerá força e poder;

 

  • a droga terá efeito calmante;

 

  • a droga trará alívio para a monotonia, ansiedade, tensão e depressão;

 

  • sem o uso da droga, o craving – fissura – continuará, indefinidamente e cada vez mais forte.

 

Em oposição às crenças adictivas, os pacientes apresentam crenças de controle, aquelas que diminuem a possibilidade do uso e abuso de substâncias

 

Os dependentes lidam com situações mistas, ou seja, convivem com a coexistência de crenças adictivas e crenças de controle.

 

 

Identificadas as crenças adictivas mais relevantes no comportamento do paciente, o campo dos esforços terapêuticos está balizado. No entanto as crenças adictivas – desenvolvidas e superapreendidas ao longo do tempo – foram reforçadas por inúmeras experiências de uso da droga. Além disso, todos os frustrados esforço si anteriores de abandonar o uso da droga reforçaram as crenças adictivas e desenvolvera a crença de que é inútil tentar contolar a adicção. Modificar crenças adictivas, portanto, é tarefa bastante difícil, porque elas são profundas e extremamente resistentes à mudança.

 

 

 

 

 

Fase 3 – Os pensamentos automáticos (PA)

 

A interpretação de uma situação (mais que a situação em si) influencia a resposta do indivíduo. Essa interpretação é muitas vezes expressa por um pensamento automático.

 

Os pensamentos automáticos são pensamentos, idéias ou imagens que coexistem com o fluxo mais manifesto do pensamento; são pouco conscientes, não são questionados, parecem surgir automaticamente e geralmente são tomados como verdadeiros. Costumam preceder e determinar alterações importantes no humor, no comportamento e no estado psi-cofisiológico do indivíduo.

 

O treinamento do paciente em identificar seus pensamentos automáticos – testando sua realidade e utilidade – é uma das ferramentas mais utilizadas na TCC. A investigação dos pensamentos automáticos pela técnica da seta descendente é o caminho mais usado para a identificação das crenças centrais. Evidentemente, no tratamento da dependência química, o foco são os pensamentos automáticos (idéias, pensamentos, imagens) que precedem o surgimento da vontade de usar drogas e da fissura. Freqüentemente esses pensamentos são muito simples e repetitivos.

 

Na TCC dos dependentes químicos, os pacientes necessitam se tornar experts em monitorar esses pensamentos. Devem, imediatamente após o surgimento da fissura, iniciar a investigação, procurando identificar o(s) pensamento(s) automático(s), desafiá-lo(s), examinar sua validade e utilidade e trabalhar em

 

sua modificação, reconhecendo os efeitos desses PA em suas sensações físicas e na vontade de usar a droga.

 

Para facilitar essa tarefa, o paciente em tratamento, seja em consultório ou em regime de internação, deve ser treinado a fazer um registro do pensamento disfuncional – RPD -e de suas fissuras.

 

Nesta fase, as técnicas mais utilizadas são:

 

  1. identificação, avaliação e questionamento de PA;

 

 

  • RPD;

 

 

3) seta descendente.

 

Fase 4 – A fissura (craving)

 

O desejo muito intenso de utilizar a droga e as sensações fisiológicas concomitantes constituem o conjunto que os pacientes costumam identificar como “fissura”, e que torna tão difícil evitar o uso da droga. É importante que o paciente aprenda como lidar com suas fissuras, sendo essa uma das metas mais importantes no tratamento da dependência química. Geralmente o paciente ignora fatos e mantém uma série de crenças disfuncionais a respeito da fissura.

 

A TCC no manejo da fissura volta-se para:

 

aumentar o conhecimento do paciente sobre fissuras; identificar e corrigir crenças disfuncionais sobre fissuras; identificar e reforçar as técnicas que o paciente utiliza espontaneamente e com êxito para o manejo das fissuras; treinar o paciente em técnicas cognitivas e comportamentais para o enfrentamento das fissuras.

 

A fissura pode ser provocada, inadvertidamente, mesmo por atividade que tenha objetivo terapêutico. O simples relato de fatos relacionados com o uso da substância pode “fissurar” o paciente ou outro componente de um grupo, por exemplo. Mas também é possível provocar a fissura intencionalmente, para treinar atividades de tratamento. Assim, é importante que no programa de tratamento as últimas atividades do dia ou da sessão não sejam potencialmente acionadoras de fissura, mas sim atividades de relaxamento ou técnicas de distração.

 

  • fundamental que o paciente seja esclarecido sobre a fissura: quando e por que ocorre, quanto tempo dura, quais são seus sintomas, seus desencadeantes, os tipos, etc. A identificação das crenças disfuncionais sobre fissura, relevantes para o paciente, pode ser feita no trabalho clínico e também por meio de inventários. Fred Wright, já citado anteriormente, elaborou um inventário para esse objetivo (em anexo).

 

O trabalho com as crenças identificadas requer os mesmos passos citados na

 

Fase 2:

 

identificar as crenças disfuncionais sobre fissura e avaliar sua importância para o paciente; familiarizar o paciente com o modelo cognitivo; examinar e testar a crença disfuncional, sua veracidade, sua utilidade, as evidências pró e contra; desenvolver crenças alternativas – de controle; testar e praticar as crenças de controle desenvolvidas.

 

Para o enfrentamento das fissuras concomitante ao trabalho voltado para as crenças disfuncionais, o paciente tem que ser treinado em diversas técnicas cognitivas e comportamentais. Partindo de manejos que o dependente já utilizava – com algum êxito -, as diversas técnicas podem ser apreendidas (por meio de dramatizações), cabendo ao paciente eleger duas ou três que pareçam mais úteis para sí, treinando-as e reforçando-as. As técnicas mais utilizadas são: distração, cartões de enfrentamento, assertividade, técnicas de visualização, refocalização, relaxamento e dramatização (descritas mais adiante).

 

Fase 5 – As crenças permissivas ativadas

 

Os pacientes, quando não estão experimentando a fissura, geralmente são capazes de reconhecer as consequências prejudiciais do uso da droga e a necessidade de evitá-la. Com a intensificação do craving, são ativadas crenças de que não há razões fortes o suficiente para não usar ou de que há razões que justificam o uso, apesar das consequências: são as crenças permissivas.

 

Pelo estudo das fissuras e das recaídas vivenciadas pelo paciente e por meio de dramatizações, pode-se auxiliá-lo a identificar os pensamentos automáticos e as crenças permissivas a que mais freqüentemente recorre. Ele necessita ser treinado a monitorar o surgimento de suas crenças permissivas, questionando-as, testando-as e modificando-as. As dramatizações em ambiente protegido, sem acesso a drogas são indicadas para esse trabalho.

 

O trabalho cognitivo a ser feito com as crenças permissivas segue os mesmos passos citados nas crenças adictivas e nas crenças sobre fissura. Além disso, convém lembrar que as crenças de controle desenvolvidas podem utilizadas como conteúdo de cartões de enfrentamento.

 

 

Fase 6 – O plano de ação e a implementação

 

Esta fase inclui o planejamento e a execução de passos e providências necessários para o uso da substância: como conseguir dinheiro, como adquirir a droga, como ultrapassar os obstáculos, etc.

 

O estudo de fissuras e de recaídas prévias e a utilização de dramatizações permitem identificar – com o paciente – quais os caminhos, quais as características, quais os passos que costuma percorrer nesta fase. Isso pode facilitar o reagendamento das atividades do paciente e a reorganização de seu estilo de vida, afastando elementos e tornando menos provável a recaída.

 

Planos de ação alternativos podem e devem ser elaborados e testados. Assim, para preparar o paciente para enfrentar esta fase, ele deve ser treinado em:

 

– identificar os planos de ação e os métodos padronizados que utiliza em suas recaídas;

 

– elaborar planos de ação e comportamentos alternativos;

 

– afastar fatores que facilitem a recaída.

 

Fase 7 – O uso continuado

 

O reinicio do uso da substância, além de reativar os mecanismos bioquímicos da dependência (mais ou menos intensos de acordo com a droga envolvida, as

 

características do paciente e a severidade e fase de sua adicção), costuma desencadear sentimentos importantes de culpa, fracasso, auto-recriminação. Nesta fase, reativam-se inúmeras crenças adictivas (Fase 2) que levam ao surgimento de pensamentos automáticos (Fase 3) e à perpetuação do processo de adicção.

 

Na continuação do uso, menor vai ficando a possibilidade de o paciente deter o processo, mais fortalecidas vão se tornando as crenças adictivas e mais débeis as crenças de controle. Muitas vezes o tratamento do dependente químico tem início nesta fase. Além disso, a recaída é intercorrência frequente no curso do tratamento. Portanto, é útil – e fundamental – não encarar o uso da substância como um fenômeno sem meios-termos.

 

Nesta fase é importante avaliar a motivação do paciente. Para isso, além da avaliação clínica, existem questionários específicos. Um dos mais utilizados é o URICA (University of Rhode Island Change Assesment), que avalia a motivação do paciente, classificando-o de acordo com os “estágios de motivação para a mudança” estabelecidos por Prochaska e Di Clemente. Essa classificação localiza o paciente como predominantemente em pré-contemplação (nem pensa em interromper o uso, fazer qualquer mudança), em contemplação (está ambivalente, pensa em modificar

 

seu  hábito  mas  também  em conservá-lo),  em determinação (está decidido a
modificar   seus   hábitos), em preparação (elabora estratégias de mudança),
em ação (está  engajado  em ações específicas para chegar  a uma mudança),
em manutenção (está   engajado em manter a   modificação conseguida) ou
em recaída (retorno ao uso dependente da droga) (Figura 17.2).

 

Visando a preparar o paciente para enfrentar esta fase, pode-se utilizar dramatizações (de lapsos, recaídas, situações passadas) com os pacientes que estejam em abstinência. Com os que estão em fase de uso continuado da droga, para reforçar sua motivação, utiliza-se a análise de vantagens e desvantagens (do uso e da abstinência) e o exame da congruência ante os objetivos a longo prazo e o uso da droga.

 

 

Objetivos:

 

 

identificar crenças adictivas e avaliar sua real importância na vida do paciente; familiarizar o paciente com o modelo cognitivo de recaída; examinar e testar as crenças adictivas; desenvolver crenças de controle; testar e praticar crenças de controle.

 

 

AS TÉCNICAS UTILIZADAS

 

 

As técnicas mais usadas na TCC do dependente químico, embora sejam de uso comum nas terapias cognitivas em geral, serão sucintamente descritas a seguir:

 

Identificação de pensamentos automáticos (PA) Avaliação e questionamento de PA Registro diário de pensamentos automáticos disfuncionais (RPD) Identificação de crenças Avaliação e modificação de crenças Seta descendente Solução de problemas Exame das vantagens e desvantagens Distração

 

Agendamento e monitorização Exposição gradual e dificuldade crescente Experimentos comportamentais Cartões de enfrentamento Relaxamento Exercício físico Dramatização Treinamento de assertividade

 

 

Identificação de pensamentos automáticos (PA)

 

 

Logo após uma importante modificação de humor ou o surgimento de forte vontade de usar a droga, o terapeuta, ou o próprio paciente, deve investigar: o que você estava pensando naquele momento, naquela situação? Que pensamento você acha que lhe passou pela cabeça?

 

Outras perguntas podem auxiliar a i certificação do pensamento automático:

 

O que você acha que estava pensando naquela situação?

 

Que pensamento lhe passou pela cabeça?

 

Poderia estar pensando…….. ?

 

Ou………… ?

 

O que essa situação significou para você?

 

Será que você pensou………… ? (O terapeuta propõe um pensamento neutro ou

oposto ao esperado.)

 

Avaliação e questionamento de PA

 

Após a identificação de um ou mais pensamentos automáticos, o terapeuta vai auxiliar o paciente a avaliar sua veracidade, utilidade e consequências. Usa, para isso, o método do questionamento socrático, guiando o paciente para chegar às suas próprias conclusões, mas também treinando-o para realizar esse exercício sozinho.

 

O paciente deve avaliar, de O a 10, o quanto acredita em seu pensamento – e depois questioná-lo

 

As perguntas básicas do questionamento socrático são:

 

Quais as evidências reais a favor deste pensamento?

 

Quais as evidências reais contra este pensamento?

 

Poderia haver outra explicação?

 

Outra hipótese?

 

Se o PA for verdadeiro, o que de pior poderia acontecer? Você conseguiria superar isto? O que de melhor poderia acontecer?

 

Qual o resultado mais provável?

 

O que você deveria fazer a esse respeito?

 

Qual a consequência de você acreditar neste pensamento?

 

O que poderia fazer para modificar este pensamento?

 

O que você diria para um amigo ou parente que estivesse nessa situação?

 

  • óbvio que nem sempre todas as perguntas serão formuladas e, muitas vezes, terão que ser adaptadas. Após o questionamento e ser reavaliado o quanto o paciente ainda acredita no PA.

 

Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais (RPD)

 

Treinar o paciente e solicitar que ele registre seus pensamentos disfuncionais, no final do dia, de preferência, ainda na vigência do desconforto psicológico, é técnica muito utilizada na TCC. No tratamento dos dependentes químicos, o mesmo é feito em relação às fissuras. Os usuários tendem a seguir usando drogas em função de seus pensamentos automáticos e crenças disfuncionais e das emoções negativas resultantes. O preenchimento do RPD ainda durante a fissura ocupa um tempo no qual pode ocorrer a diminuição da mesma. Além disso, o exame da adequação e da veracidade dos PA pode levar à redução da intensidade da fissura.

 

O preenchimento do RPD como tarefa de casa, no intervalo das sessões, oportuniza ao paciente seguir identificando, avaliando e questionando seus pensamentos automáticos. E permite ao terapeuta ter uma ideia do que realmente ocorre com seu paciente entre as sessões.

 

Identificação de crenças

 

As crenças sobre drogas, sobre fissuras e as crenças intermediárias e centrais do paciente podem ser identificadas pelo uso das mesmas técnicas:

 

observando quando um pensamento automático expressa uma crença; usando a técnica da seta descendente a partir de um PA; examinando diversos PA e encontrando uma temática comum; pinçando uma suposição do paciente e explorando-a; aplicando inventários de crenças sobre uso de drogas e sobre fissuras.

 

 

Avaliação e modificação de crenças

 

A avaliação e a modificação de crenças é uma atividade central na terapia cognitiva em geral. Na TCC dos dependentes químicos, isso se repete.

 

Crenças centrais e crenças intermediárias identificadas, muitas vezes relacionadas com a co-morbidade apresentada pelo paciente (frequentemente transtorno depressivo, transtorno de ansiedade e da personalidade), precisam ser modificadas, para que seja obtida melhora mais duradoura.

 

As crenças adictivas identificadas, sejam antecipatórias, de alívio ou permissivas, devem ser modificadas, e crenças de controle devem ser reforçadas, elaboradas e testadas. Para isso, podem ser usados:

 

o questionamento socrático (técnica 2); o exame das vantagens e desvantagens de acreditar na crença (técnica 8); o experimento comportamental (técnica 12); a dramatização (técnica 16).

 

Seta descendente

 

  • uma técnica usada, com frequência, para atingirmos uma crença a partir da identificação de um PA. Parte-se do PA questionando: se isto é verdadeiro, significa o quê? E se isto é verdadeiro, significa o quê? de maneira repetitiva, até que muitas vezes chega-se a uma crença central. Exemplo:

 

Pensamento automático: “Não dá para ir a uma festa e não beber”.

 

Se isto é verdade, significa o quê?: “Que eu não consigo me divertir se não beber”.

 

E não se divertir na festa, significa o quê?: “Não vou poder falar com ninguém, dançar”.

 

E se for assim, significa o quê?: “Que eu sou uma porcaria, não sou de nada”.

 

Ser uma porcaria, não ser de nada, significa o quê?: “Que eu sou um incapaz, um fracasso” – a crença central subjacente.

 

Solução de problemas

 

  • técnica básica na TCC e pode ser treinada e utilizada desde o início da terapia. Ela visa a auxiliar o paciente a:

 

identificar e delimitar o problema; pensar nas diversas soluções possíveis (tempestade de idéias); examinar os prós e os contras para cada solução pensada; escolher a melhor solução disponível; colocá-la em prática; avaliar a efetividade e a adequação da solução escolhida.

 

Exame das vantagens e desvantagens

 

  • uma técnica utilizada para auxiliar os pacientes na tomada de decisões. O paciente é estimulado a escrever as vantagens e desvantagens de determinada decisão ou comportamento e examiná-las e, então, tomar sua decisão. Pode ser utilizada, também, na análise sobre a conveniência de manter determinada crença ou de aceitar uma crença nova.

 

Na TCC das dependências químicas, ela pode ser usada para examinar as vantagens e desvantagens do uso da droga e da abstinência na motivação do paciente, no trabalho de modificação das crenças adictivas e na elaboração de novas crenças de controle.

 

Os usuários de drogas, tipicamente, mantêm crenças que minimizam as desvantagens do uso e maximizam suas vantagens. Os pacientes são orientados a preencher uma matriz, com quatro áreas, nas quais listarão as vantagens de usar, as desvantagens do uso, as vantagens e as desvantagens da abstinência (em anexo).

 

Distração

 

Esta é uma técnica importante no manejo da ansiedade e da fissura. Nestas condições, ansiosa e fissurada, a pessoa tende a concentrar sua atenção nas várias sensações corporais e nos pensamentos automáticos concomitantes.

 

A “distração” consiste no esforço para mudar o foco da atenção do mundo interno para o ambiente externo.

 

Como exemplos de distração:

 

retirar-se do ambiente, se nele está presente o desencadeante da ansiedade e da fissura; descrever detalhes do meio ambiente (carros, cores, contagens de objetos); envolver-se em diálogo sobre outro tema com pessoa disponível (amigo, familiar, consultor, terapeuta); envolver-se em atividade prática, como tarefa doméstica, arrumação de arquivo, organização de livros, banho; lembrar e executar poema, oração ou música de seu agrado, silenciosamente ou em bom som; envolver-se em

 

atividade lúdica e que requeira atenção: jogos de carta, videogames, palavras cruzadas, quebra-cabeças, jogos de computador.

 

Agendamento e monitorização

 

  • um método simples e direto. O paciente, concordando em utilizá-lo, recebe uma grade com os sete dias da semana, divididos em intervalos de meia ou uma hora, para registrar – monitorar – as atividades realizadas, o grau de satisfação e de competência percebidos em cada atividade e o estado de humor. Esta técnica visa a:

 

tornar claro o dia-a-dia do paciente, suas atividades reais durante a semana e como elas relacionam com suas fissuras e com seu uso de drogas; Programar atividades futuras – agendamento partindo do registro das atividades semanais (monitoração) e planejando atividades que o afastem do uso de drogas; Acompanhar o cumprimento das atividades agendadas.

 

Com a interrupção do uso de drogas, pode-se sobrar muito tempo livre na vida do paciente, e é possível que sua rede social esteja composta exclusivamente por usuários. Esta monitoração servirá como uma linha basal, inicial, para introduzir ou resgatar atividades prazerosas ou gratificantes, assim como planejar, progressivamente, atividades relacionadas com drogas, o que levará o paciente, a médio prazo, a criar uma nova rede social e a organizar um novo estilo de vida.

 

Este é um método simples, mas pode ser de difícil implementação, pois exige uma série de habilidades que o paciente talvez nunca tenha desenvolvido. Éprevisível o surgimento de resistências, sabotagens, evitação passiva, além de sentimentos de desesperança, baixa auto-estima, frustração. Cada obstáculo, e os PA com ele relacionados, devem ser abordados à medida que novos passos forem programados.

 

A busca da vida em abstinência obriga o paciente a algumas tarefas sentidas como muito grandes, muito difíceis e, por isso, desanimadoras. Esta técnica consiste em auxiliar o paciente a dividir esta (grande) tarefa em diversas etapas e acompanhá-lo no planejamento e na execução de cada passo.

 

Exemplo: Paciente cocainômano, cujos amigos atuais todos usam a mesma droga, pode decidir (e ser apoiado a) realizar uma tarefa simples, como ir ao cinema com um vizinho ou colega de serviço que não use droga. Após o cumprimento da tarefa, examinado seu sucesso (ou não) e os PA relacionados com sua execução, é decidida a nova tarefa, de maior dificuldade e exposição.

 

Experimentos comportamentais

 

São usados para testar tanto a validade de pensamentos e crenças sobre o uso de drogas como as crenças centrais do paciente. Este escolhe o pensamento ou a crença que quer testar (por sua importância), planeja seu experimento cuidadosamente e o implementa. Posteriormente, examina seus resultados e a possibilidade de modificar sua crença.

 

Exemplo: Um paciente pode ter a crença de que jamais conseguirá se divertir em uma festa sem álcool e cocaína. Programa cuidadosamente sua ida a uma festa de não-usuários de cocaína, planeja abster-se de álcool na festa e, posteriormente, avalia os resultados.

 

Um outro paciente pode ter a crença de que perderia todos os seus amigos se parasse de usar maconha. Poderia planejar uma reunião com seus amigos para lhes

 

comunicar que parou de usar a droga e convidá-los a continuarem companheiros em atividades sem drogas. Após algum tempo, seriam examinados os resultados. Quanto aos amigos que perdesse, ele seria estimulado a examinar o significado dessas amizades pré-abstinência. Os amigos que conservasse estariam corrigindo sua crença de que perderia todos os amigos se não usasse maconha.

 

Cartões de enfrentamento

 

São cartões com lembretes que o paciente pode carregar consigo ou afixar em locais frequentemente visíveis (espelho do banheiro, porta da geladeira, agenda, painel do carro).

 

Os lembretes podem ser elaborados na sessão ou pelo paciente, como tarefa de casa. Normalmente constituem:

 

respostas funcionais a pensamentos automáticos disfuncionais ou a crenças sobre drogas (crenças de controle); estratégias de enfrentamento da fissura; pensamentos ou crenças que fortaleçam a motivação.

 

Os cartões de enfrentamento são instrumentos importantes no enfrentamento das fissuras.

 

Relaxamento

 

Nos usuários de drogas, com frequência, a ansiedade é um sintoma importante. Alcoolistas e tabagistas muitas vezes relacionam o uso de drogas com sua necessidade de relaxar. Como sintoma de abstinência e na fissura de diversas substâncias, a ansiedade se destaca. Por isso, as técnicas de relaxamento, provendo aos pacientes instrumentos de redução da ansiedade, são úteis no tratamento das dependências.

 

As principais técnicas de relaxamento são de dois tipos: exercícios respiratórios e relaxamento muscular progressivo. Ambas são técnicas nas quais há redução importante da ansiedade, sendo, portanto, úteis nas dependências e no manejo da fissura. O relaxamento, durante a fissura, além de reduzir a ansiedade, fornece ao paciente um intervalo de tempo durante o qual a intensidade da fissura pode diminuir. Além disso, o relaxamento pode permitir ao paciente a elaboração e confirmação de crenças de que ele está no controle e de que é capaz de lidar com sua fissura.

 

Exercício físico

 

Geralmente os usuários de drogas estão afastados da prática de esportes e de atividades físicas sadias. A introdução de exercícios físicos no tratamento desses pacientes é importante por três aspectos:

 

  • a prática de exercícios físicos é um importante passo no desenvolvimento de um estilo de vida sem drogas;

 

  • é instrumento importante no manejo de emoções negativas como ansiedade, insegurança e irritabilidade;

 

  • contribui na formação de uma nova a imagem, mais sadia, confirmando crenças mais positivas do paciente a respeito de si mesmo.

 

Dramatização

 

A dramatização (roleplay, encenação) é um recurso que pode ser utilizado nas intervenções de tratamento das sete fases do modelo adictivo, porque se presta aos mais diversos propósitos: obter um PA, provocar reações emocionais, provocar fissura e treinar o seu manejo, questionar PA, avaliar crenças, modificá-las e testar novas crenças, treinar habilidades, etc.

 

O paciente deve ser estimulado e treinado a utilizar a dramatização, e isso é muito facilitado pela participação ativa do terapeuta na sessão, assumindo o papel dos “outros” (patrão, cônjuge, amigo, etc.), bem como o do próprio paciente, quando cabe a este trocar de papel. As técnicas de dramatização podem, com mais facilidade, ser utilizadas em tratamentos em grupo.

 

Treinamento de assertividade

 

Espera-se que o indivíduo seja capaz de expressar e defender com clareza e firmeza suas decisões. A fim de capacitá-lo para isso, utilizam-se diversas técnicas: dramatização, solução de problemas, exposição gradual, experimentos comportamentais.

 

A assertividade deve ser dirigida não apenas à capacidade do paciente de “dizer não” ás drogas, mas também às diversas da sua vida – familiar, afetiva, profissional – nas quais o paciente

 

 

 

Conclusão:

 

O reinicio do uso da droga pode e deve ser encarado como um “lapso”, um “escorregão”, momento no qual alguma coisa ainda pode ser feita para impedir o desenvolvimento completo da recaída. Mesmo o uso dependente pode ser encarado como um processo no qual o uso da dose seguinte, ou o uso do dia seguinte, é visto como a tomada de uma nova decisão, que pode ser abordada cognitivamente.

 

“Admitir que por si mesmo, que é incapaz de vencer sua dependência e que perdeu o controle sobre sua vida”.

 

Pedir ajuda e aceitar que é um dependente químico .

 

Bibliografia:

 

http://www.itcbr.com/oque.shtml

 

https://www.cetcc.com.br/artigos/como-tratar-dependencia-quimica-em-tcc

 

http://www.scielo.br/pdf/rbp/v26s1/a09v26s1.pdf

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)