SIDNEI NOGUEIRA DE SOUZA JUNIOR
Resumo:
O objetivo deste estudo é apresentar um método de comunicação entre o
profissional e o cliente, como uma das ferramentas estratégicas mais utilizadas no
tratamento à dependência química, que auxilia um indivíduo a reconhecer seus
problemas atuais e potenciais quando há dúvidas em relação à mudança
comportamental, bem como a estimular o comprometimento para a realização dessa
mudança por meio de abordagens persuasivas e encorajadoras, levando-o ao primeiro
passo para a sua recuperação, quando o mesmo admite que, diante das drogas, se torna
uma pessoa impotente.
Pesquisas sobre psicoterapia e qualidade da aliança terapêutica, particularmente
percebida pelo cliente, mostram que há uma expectativa acerca de resultados. O cliente
pode fazer alguns questionamentos do tipo: “Eu me sinto respeitado por este
profissional?”; “Será que este profissional me ouve e me entende?”; “Confio nesta
pessoa?”; “Este profissional parece estar mais disposto a negociar, ao invés de ditar o
que eu tenho que fazer?”. Algumas armadilhas são apresentadas a fim de alertar o
profissional e evitar que elas aconteçam, por dificultarem o processo de construção da
aliança terapêutica.
Em suma, motivação é um processo mental positivo que estimula a iniciativa e,
quando se tem um motivo para agir, significa ter um desejo em relação às ações
positivas.
Palavras-chave: Entrevista motivacional, dependência química, tratamento,
metodologia, engajamento, armadilhas.
Introdução
O surgimento da Entrevista Motivaconal (EM), desde 1983, quando foi lançada,
representa uma contribuição efetiva no cenário do tratamento da dependência química,
uma vez que revisões recentes atestam sua eficácia. Essa técnica, originalmente descrita
pelos psicólogos William Miller e Stephen Rollnick da Universidade do Novo México
(Estados Unidos), em Cardiff University, Wales tem como objetivo a modificação do
comportamento de risco por meio da exploração e resolução da ambivalência dos
clientes, quando estes querem e ao mesmo tempo, não querem se comprometer a mudar
determinado comportamento. Inicialmente, em sua primeira edição, a EM concentravase
em pessoas com problemas relacionados ao álcool e outras drogas. Contudo, logo
após a sua primeira publicação, várias outras pesquisas foram realizadas e atualmente é
possível encontrar vários ensaios clínicos randomizados sobre a técnica em projeção.
Percebeu-se, então, que a EM poderia ampliar seu campo de intervenção, sendo
encontradas pesquisas sobre traumatismo craniano, saúde cardiovascular, odontologia,
diabetes, transtornos da alimentação e obesidade, família e relacionamentos, jogo
patológico, promoção de saúde, dentre outros.
A EM surgiu a partir de experiências clínicas com dependentes de álcool e
atualmente sua eficácia é consagrada para o beber problemático e outras dependências
químicas, bem como no tratamento de doenças como hipertensão, diabetes,
comorbidades psiquiátricas e transtornos alimentares.
A EM, também conhecida como motivationalenhancementtherapy (MET), foi
desenhada para ser uma intervenção breve em intensidade e duração. É mais vantajosa
quando aplicada em ambientes com grande demanda de atendimento e pouca
disponibilidade de tempo e profissionais. Três importantes revisões examinaram a
eficácia das intervenções breves baseadas nos princípios da EM e concluíram que a EM
breve é eficaz para vários problemas comportamentais relacionados ao uso de
substâncias como álcool, maconha e opiáceos; é eficaz quando usada na intensificação
de outros tratamentos de abuso de substância, funcionando melhor para o beber
problemático e tratamentos intensivos do consumo de substâncias, não tendo o efeito da
EM diminuído ao longo do tempo, e é mais eficaz do que o não tratamento e tão eficaz
quanto qualquer outro tratamento ativo, cientificamente reconhecido para o uso de
álcool, outras drogas e dieta/ exercício.
Trata-se de uma evolução no campo da clínica das dependências químicas, pois
até então vários tipos de tratamento pregavam que só poderiam ajudar o cliente se este
desejasse. Nesse contexto, é importante dar-se conta de que a hesitação faz parte da
natureza humana e nem todos os clientes estarão preparados, desejosos e habilitados
para mudar algum hábito ou comportamento. Para esses clientes, pouco preparados,
desejosos e habilitados para mudar algum comportamento de risco, a EM propõe-se a
ajudar a pessoa a resolver sua ambivalência/conflito e desta forma tomar uma decisão
que almeje a reabilitação como pessoa e não apenas a abstinência.
Desenvolvimento:
Definição da Entrevista Motivacional
De acordo com Miller e Rollnick (2013), a EM é um estilo de conversa
colaborativa voltado para o fortalecimento da sua própria motivação e
comprometimento com uma mudança. Por se tratar de uma abordagem que tem uma
meta específica, que é resolver a ambivalência, é compreendida com caráter de
intervenção breve, podendo assim, ser utilizada por uma ampla gama de profissionais
em diferentes serviços, acompanhando as fases de mudança comportamental do cliente,
a saber:
1. Pré-contemplação: o paciente não considera ter um problema, muito
menos à possibilidade de mudança. Consiste na entrada do paciente para o
processo de mudança, ainda não está considerando a mudança, não encara
seu comportamento como um problema, esse estágio pode ser entendido
como ‘resistente’ ou ‘em negação.
2. Contemplação: existe a consciência do problema, mas a ambivalência é
evidente, pois o paciente considera a mudança e a rejeita ao mesmo tempo,
nesta fase a ambivalência (dúvida) está no seu ápice, estágio onde é feito o
trabalho rumo à decisão de mudar.
3. Preparação: está decidido a dar os passos certos para mudar o
comportamento, reconhece o problema e acredita que precisa fazer algo,
mas não sabe como. Está compromissado com a mudança, ocorre um
aumento da responsabilidade pela mudança e um plano específico de ação.
4. Ação: o paciente engaja-se em ações específicas para alcançar a mudança;
O paciente muda e usa a terapia como meio de assegurar-se do seu plano,
e para ganhar auto-eficácia, ela cria condições externas para a mudança; O
processo pode durar de 3 a 6 meses, já que o novo comportamento (o de
abstinência geralmente) demora um tempo para se estabelecer.
5. Manutenção: o paciente já realizou a mudança e procura mantê-la por
meio da construção de um novo padrão de comportamento para evitar
recaídas; Momento para comprovar-se a efetividade da mudança, verificar
a estabilidade da mudança.
6. Recaída: algo que não é desejável, mas que faz parte do processo de
mudança. Esta abordagem visa à resolução da ambivalência e o
consequente aumento da motivação.
As premissas básicas que auxiliam o profissional na prática da EM são empatia,
congruência, espírito colaborativo no aumento da motivação para a mudança; adoção de
um estilo calmo e eliciador; considerar a ambivalência natural (a motivação para a
mudança deve ser eliciada no cliente e não imposta); a resistência pode ser reduzida ou
aumentada através das interações interpessoais (o profissional é diretivo em auxiliar o
cliente a examinar e resolver a ambivalência); o relacionamento cliente-profissional
deve ser colaborativo e amigável; clientes são responsáveis pelo seu progresso (o
profissional atua como um facilitador no processo, estimulando e apoiando a
autoeficácia do cliente); a abstinência é a meta mais segura, mas nem sempre a melhor
escolha, principalmente com clientes em pré-contemplação ou contemplação.
Há 26 anos surgiu, a primeira descrição de EM. Tal fato confere a essa abordagem
sua modernidade e, por isso, surgem confusões de conceitos com outras abordagens e
ideias. Em uma recente publicação, Miller e Rollnick (2009), listaram dez coisas que a
EM não é, como uma forma de esclarecer sua conceituação e definição que consistem
em:
1. EM não é baseada no Modelo Transteórico;
2. EM não é um meio de enganar o cliente para fazer o que ele não quer
fazer;
3. EM não é uma técnica;
4. EM não é balança decisória;
5. EM não requer avaliações/ feedback;
6. EM não é terapia cognitivo-comportamental;
7. EM não é apenas o aconselhamento centrado no cliente;
8. EM não é fácil de aprender e ser aplicada;
9. EM não é o que você sempre fez, sendo humanista, otimista e motivador; e
10. EM não é uma panacéia.
Assim, para que a aprendizagem da EM ocorra, é preciso que o profissional tenha
como alvo passar por oito estágios, sendo eles:
1) Trabalhar em parceria com o cliente, baseando no reconhecimento de que
é o especialista em sua própria vida;
2) Habilidade em oferecer um aconselhamento centrado no cliente,
incluindo empatia precisa;
3) Reconhecer os aspectos chave das falas do cliente norteadoras para a
prática da EM;
4) Eliciar e fortalecer as falas de mudança do cliente;
5) Lidar com a resistência;
6) Negociar um plano de ação;
7) Consolidar o compromisso do cliente com a mudança;
8) Ser flexível no uso da EM juntamente com outros estilos de intervenção.
Espírito da Entrevista Motivacional
A fim de facilitar ainda mais a compreensão da abordagem, os autores ainda nos
convidam para que compreendamos o “Espírito da EM”, que envolve um estilo
colaborativo, evocativo e com respeito à autonomia do cliente. Ao espírito da EM
compõem quatro elementos, sendo eles:
1. Parceria: A EM é feita “com” e não “para” a pessoa. Trata-se de uma proposta
que tira o profissional da zona de conforto de do comodismo, na medida em que não
basta uma atitude pontual, demarcada e limitada ao tempo da consulta. Trata-se de um
elemento que reforça a necessidade do terapeuta interagir e se interessar pela história e
evolução do cliente e não se ater a uma conduta prescritiva. Nesta perspectiva, a EM
convida o profissional a construir em seu trabalho uma postura equilibrada na tensão
entre seguir o indivíduo e também, guiá-lo. O profissional e o cliente procuram saídas
juntos. Se ainda assim, está inviável para a pessoa alcançar a saída, o profissional
continua o processo junto com o cliente. Trata-se de uma proposta do possível em
detrimento da proposta do ideal para o indivíduo. A adesão se dá pela própria
permanência da caminhada em conjunto.
2. Aceitação: Para a compreensão da EM, a aceitação tem forte influência nas
obras de Carl Rogers e propõe que o profissional se interesse e valorize o potencial de
cada indivíduo. Aceitar a pessoa não significa necessariamente que o profissional
aprova ou endossa o status quo1 ou as ações do cliente, ou seja, se o profissional aprova
ou reprova é irrelevante. A aceitação consiste no reconhecimento absoluto, na empatia
acurada, no suporte à autonomia do cliente e no reforçamento positivo de falas, e
posturas em prol da saúde e integridade de vida do cliente. No reconhecimento absoluto
também há uma compreensão na forma do respeito às particularidades do outro,
acreditando que este mesmo outro, na sua unicidade, é capaz e tem seu valor próprio.
Esta perspectiva parte do pressuposto de que, quando o indivíduo se sente de alguma
forma julgado ou suas ações não são respeitadas ou no mínimo, acolhidas, este se vê
imobilizado para a mudança. Paradoxalmente, quando o profissional aceita o cliente da
forma como este se lhe apresenta (vale lembrar que aceitar não implica em concordar),
este se sente aceito e por isso mesmo, mais livre e disposto para experimentar
movimentos de mudança naturalmente. Na perspectiva da empatia acurada, há o convite
de que o profissional se interesse verdadeiramente pelo cliente e procure se esforçar
intensamente para compreendê-lo. A empatia acurada não consiste na identificação do
profissional com o cliente, tampouco em sentimentos que remetam à piedade ou à
camaradagem. Consiste no real envolvimento. Contudo, para que o profissional consiga
verdadeiramente ajudar seu cliente, ele deve se envolver ativamente com a sua história –
o que ele não deve é misturar sua própria história com a história de quem pretende
ajudar. Não cabe ao profissional o julgamento, tampouco a imposição ou influência de
suas próprias ideias. O julgamento, bem como outras abordagens, faz com que o
profissional não escute o cliente e sim, a si mesmo (aos seus próprios valores,
percepções do que seja certo ou errado, melhor ou pior para o outro, suposições e/ou
interpretações). Este processo faz com que o profissional atue com uma intervenção
prescritiva. A proposta da EM é que, no final das contas, o cliente escute a si mesmo e
se dê conta de suas motivações e ambivalências, assumindo uma decisão perante seu
comportamento de risco. Para que o processo de aceitação se fortaleça, os autores
sugerem ainda a necessidade de fortalecer o apoio à autonomia, na medida em que o
profissional respeita a autonomia do cliente e reconhece sua capacidade de direcionar a
própria vida. Para alguns profissionais este movimento pode ser difícil de ser feito,
quando o cliente pode fazer escolhas e tomar atitudes que, na visão do profissional, não
corresponderia ao que haveria de melhor para o seu cliente. Mesmo motivado por boas
intenções, agindo desta forma o profissional corre o risco de induzir, coagir ou controlar
o cliente, desconstruindo assim, o processo de aceitação. Finalmente, para a EM a
aceitação se completa quando há o movimento de afirmação pelo profissional, quando
este busca reconhecer os pontos fortes da pessoa e reforçá-los de forma positiva.
3. Evocação: Evocar as forças que motivam a pessoa, ao invés de persuadir.
Evocar quer dizer lembrar, recordar. Motivação vem de motivo, que quer dizer aquilo
que pode fazer mover, motor que causa ou determina alguma coisa. A motivação é um
recurso interno. A evocação traz a proposta de ajudar o cliente a se recordar de
elementos próprios e únicos que podem se tornar motivos para que haja uma mudança
de comportamento. Neste sentido, os autores da EM chamam à atenção para que os
profissionais tomem cuidado e não se deixem influenciar por uma conduta na qual
intitulam “reflexo de endireitamento”), que seria o desejo do profissional de tentar
corrigir no outro aquilo que lhe parece errado, modificando o curso das ações a partir de
suas próprias perspectivas ou do local de trabalho. Muitos modelos de aconselhamento
partem do princípio de que há algum déficit na pessoa, que justificaria a sua busca de
ajuda profissional. A EM vai em direção oposta a este modelo, uma vez que parte do
pressuposto de que quem tem a verdade ou as respostas para os questionamentos é o
próprio cliente; cabe ao profissional evocar estas informações e empoderar o indivíduo
quanto a este saber de si mesmo.
4. Compaixão: Promover ativamente o bem-estar do outro, priorizando suas
necessidades. A compaixão pode ser compreendida como um meio de tentar fazer o
profissional se aproximar mais verdadeiramente da pessoa e não do problema dela. Uma
vez que o profissional consegue ter acesso à unicidade de cada um, torna-se possível
uma melhor compreensão das complexidades individuais que dificultam as mudanças
de comportamento. É um ato de aproximar-se para verdadeiramente ajudar. Os autores
reforçam o convite para “colocar a mão na massa” JUNTO com a pessoa e não PELA
pessoa.
Os Processos da Entrevista Motivacional
A EM atualmente é descrita na confluência de quatro processos que são
apresentados sequencialmente e devem ser visualizados sob a forma de degraus, a saber:
Engajamento: consiste na construção de uma aliança terapêutica. Quando o
profissional consegue estabelecer uma boa aliança terapêutica com o cliente, há mais
engajamento no tratamento, possibilitando que haja uma maior adesão ao mesmo. Aqui,
o engajamento é definido como um processo de construção em uma relação de ajuda,
que busca uma solução para o problema apontado. Esta relação é pautada no respeito e
na confiança mútuos. O cliente engajado não é passivo ao seu próprio processo de
mudança.
Foco: a construção do foco está no desenvolvimento e manutenção da direção
específica da conversa para a mudança. O cliente durante o atendimento pode estar
muitas vezes envolto em uma série de acontecimentos e sua tendência pode ser a de se
concentrar nos sintomas ou nos fatos mais recentes que o levaram até ali,
subvalorizando ou até mesmo desconhecendo o fator “causa”. Cabe ao profissional se
preocupar em manter o foco durante o atendimento, para que a conversa não se perca no
meio do caminho. Manter o foco na conversa ajuda na elaboração e no resgate do
sentido, bem como possibilita a construção de uma direção para a mudança.
Evocação: evocar consiste no movimento do profissional de extrair da pessoa os
próprios sentimentos concernentes ao propósito de mudança. Esta é a essência da EM.
Todas as conclusões ou caminhos a serem percorridos, devem ser uma conclusão que o
cliente alcança sozinho, com o auxílio do profissional e não com a sua indução. A
resposta para as questões deve ao final, sair da boca do cliente, como se fosse realmente
uma grande descoberta!
Planejamento: o planejamento está na construção do movimento de “quando” e
“como” mudar. Tomando-se como base os estágios de prontidão para a mudança, há um
momento em que o cliente diminui os seus questionamentos e começa a se preparar para
uma tomada de atitude. Neste momento, o planejamento é fundamental, uma vez que
desenvolve a formulação de um plano de ação específico, podendo encorajar o cliente a
aumentar seu compromisso com a mudança. A construção do planejamento não deve ser
prescrito e sim, evocado do cliente; da mesma forma, não deve ser pontual e deve ser
sempre revisto. Quando há ensaios rumo ao movimento para a mudança, o
planejamento torna o cliente mais seguro, uma vez que promove sentimentos de autoeficácia
pautados na sua autonomia e nas suas tomadas de decisões.
Metodologia da Entrevista Motivacional
Embora a reflexão seja a estratégia-chave na EM, é importante salientar que a
metodologia não consiste apenas no uso de reflexões. A metodologia consiste na
utilização de reflexões, reforços positivos, resumos e perguntas abertas em uma relação
de no mínimo 2:1, ou seja, a utilização de cada duas estratégias para cada pergunta, com
preferência das reflexões. Nesta relação, para cada vez que o profissional escolher fazer
uma pergunta aberta, as outras duas estratégias deverão ser, preferencialmente, qualquer
das outras disponíveis. Neste contexto, as perguntas são utilizadas em menor proporção
porque espera-se que todas as estratégias possam gerar mais reflexão no cliente. A
própria reflexão do cliente possibilita que ele fale mais do que o profissional e tenha
oportunidade de ouvir a si mesmo – muito mais do que ao profissional – de descobrir
coisas por si mesmo e, ao final, perceber que é capaz de discernir, fazer escolhas, tomar
decisões e agir. Mesmo com estas possibilidades de estratégias a serem utilizadas por
parte do profissional, o protagonismo deve ser sempre do próprio cliente. As estratégias
podem ser definidas sob o acrônimo PARR.
Fazer Perguntas Abertas: uma boa maneira de começar a terapia é fazer as
perguntas de modo que encoraje o cliente a falar o máximo possível. As perguntas
abertas são aquelas que não podem ser respondidas facilmente com uma palavra ou
frase simples. Fazer perguntas abertas é um convite ao cliente para que ele possa refletir
e elaborar, uma vez que, para a EM, não é a resposta para aquilo que o profissional quer
saber, que é o mais importante.
Refletir: Trata-se da principal estratégia na EM e deve constituir uma proporção
substancial durante a fase inicial da EM, principalmente entre os précontempladores e
os contempladores. O elemento crucial na escuta reflexiva é como o profissional
responde ao que o cliente diz. Para que a escuta reflexiva ocorra, esse processo deve ser
horizontal, objetivo e direto. Ao refletir, o profissional se coloca na relação, mas ao
mesmo tempo, deve ser fiel ao que o cliente disse. Por este motivo, a EM não trabalha
com interpretação. As relações com o cliente são autênticas e deve permitir que ele
exprima abertamente seus sentimentos e atitudes sobre o seu comportamento e o
processo mudança. Oferecer uma escuta reflexiva requer treinamento e prática para
pensar reflexivamente.
Afirmar – Reforço Positivo: O reforço positivo também tem seu lugar no
tratamento, sendo isso uma das peculiaridades na EM. Pode ser realizado através de
apoio e oferecimento de apreciação e compreensão por parte do profissional. É
importante ter em mente a ideia de reconhecer comportamentos, situações ou
pensamentos que ocorram na relação terapêutica ou que o profissional tenha evidências
concretas de sua existência, pois, caso contrário, o reforço positivo pode funcionar
como uma barreira para escutar o cliente se não for verdadeiro. Podemos utilizar uma
metáfora, no qual o profissional pode enxergar o copo meio vazio ou o copo meio cheio
– no reforço positivo, há o reconhecimento do copo meio cheio, valorizando o que já foi
conquistado até o momento. O reforço não pode ser uma forma de indução; desta forma,
vale ressaltar que quem produz mudanças é o cliente e não o profissional. Esta
perspectiva convida a uma mudança paradigmática comum a muitas práticas clínicas,
que utilizam a intervenção contra o fato negativo, com a crença de que, confrontando o
que está “ruim”, “errado” ou “mal”, o cliente terá mais condições de se mover em
direção à mudança. O reforço positivo é uma forma de apoio autêntico, de incentivo e
de verdadeiro reconhecimento daquilo que há de valor em cada ser humano – e não de
oferecer um mero elogio.
Resumo: Resumos podem ser utilizados para conectar os assuntos que foram
discutidos, demonstrando que você escutou o cliente, além de funcionarem como
estratégia didática para que o cliente possa organizar suas ideias. Em um atendimento
onde há a construção de uma aliança terapêutica e o cliente se sente seguro e à vontade
para promover “uma tempestade de ideias”, nem sempre ele consegue alcançar a
dimensão de tudo aquilo que ele próprio disse. Estas conexões não precisam se dar
exclusivamente com os assuntos do mesmo atendimento; ao contrário, o profissional
tem liberdade, quando ver esta necessidade, de resumir um processo, não somente uma
fala, permitindo ao cliente a oportunidade de perceber que de fato há um interesse e um
acompanhamento por parte do profissional. O cliente pode ver que o profissional “não
se esquece das coisas que ele disse”.
Informar e Aconselhar: A EM entende que o manejo de clientes ambivalentes no
auxílio ao movimento para a mudança é bastante particular e por este motivo, requer
intervenções específicas. Neste contexto, percebe-se como errônea a crença de que o
profissional não pode aconselhar ou fornecer informações aos clientes. Os clientes
ambivalentes em uma abordagem completamente não diretiva podem se sentir confusos
ou inseguros. Por este motivo, a EM encoraja os profissionais a fornecerem informações
e conselhos, principalmente quando os clientes pedirem, desde que estas sejam
importantes e complementares ao processo de construção e descoberta deles.
Armadilhas
A premissa, na fase inicial da terapia, é a de que o cliente está ambivalente. Uma
vez que a ambivalência tenha sido entendida e ultrapassada, a pessoa estará mais
próxima de tomar a decisão de mudar. É comum, na fase inicial do tratamento, surgirem
armadilhas. A primeira sessão é crucial e determina o tom e as expectativas para a
terapia. Como vimos, as ações do terapeuta podem ter uma influência poderosa sobre a
resistência do cliente e sobre os resultados em longo prazo. É, portanto, importante
adotar a abordagem adequada desde o início e evitar cair em algumas armadilhas que
podem comprometer o progresso do cliente no tratamento.
Armadilha da Avaliação: o cotidiano do profissional que auta tanto em
instituições quanto no desenvolvimento do trabalho autônomo, demanda que, muitas
vezes, haja a necessidade do preenchimento de fichas, protocolos e bateria de testes. A
preocupação do profissional em atender a demanda de fazer uma anamnese completa,
pode criar uma esfera que deixa o cliente passivo e o profissional ativo, uma vez que ele
passa a ser o detentor do poder de direcionar as perguntas para aquilo que ele próprio
quer ou precisa saber. Esta armadilha traz muitas desvantagens, uma vez que
desempodera o cliente, fazendo assim um movimento oposto ao espírito da EM. Este
desempoderamento pode dificultar a construção da aliança terapêutica e deixar o cliente
em uma posição acomodada de limitar-se a responder aos questionamentos do
profissional. Contudo, vale ressaltar que a Avaliação pode e deve ser utilizada dentro de
uma atmosfera de fornecer informações e subsídios para que o cliente realize seu
processo de mudança.
Armadilha do Especialista: o terapeuta entusiasmado e competente pode dar a
impressão de que tem todas as respostas, conduzindo o cliente a um papel passivo. A
EM tem como objetivo dar ao cliente a oportunidade de explorar e resolver sua
ambivalência por si mesmo. Haverá momentos para a opinião do especialista, mas o
foco deve ser o de estimular a motivação do próprio cliente. Para a EM é errônea a ideia
de que é o profissional quem deve estar no controle. Esta crença não se aplica porque
em um processo terapêutico a relação não é de poder. Desta forma, o profissional não
precisa se preocupar para investigar uma série de informações para emitir um parecer,
um diagnóstico ou dizer ao cliente o que ele precisa fazer. Esta perspectiva torna a
relação desigual.
Armadilha da Rotulação: profissional e cliente também podem ser facilmente
seduzidos pela questão da rotulação diagnóstica. Muitas vezes, pode haver um processo
subjacente de briga por poder, na qual o profissional busca afirmar seu controle e
conhecimento ou uma comunicação de julgamento. Outras vezes, o profissional é
qualificado de modo a compreender que, para que possa utilizar seu saber em prol do
cliente, deve dar algum nome para a situação com a qual se depara no momento. Para
alguns clientes, por outro lado, até mesmo pequenas frases aparentemente inofensivas,
como “seu problema com…”, podem gerar sentimentos de pressão e desconforto,
evocando uma resistência prejudicial ao progresso. Os problemas podem ser
inteiramente explorados sem o uso de rótulos. Muitas vezes, a preocupação pode ser do
cliente e a nossa resposta pode ser muito importante. Também não há motivos para
desencorajar os clientes a aceitarem um diagnóstico, se estiverem inclinados a isso.
Nossa ênfase é não entrar em discussões quanto a rótulos.
Armadilha do Foco Prematuro: não é incomum que o profissional queira
concentrar-se logo de imediato nas questões relacionadas ao uso abusivo de
álcool/drogas, enquanto o cliente quer discutir outras questões. Neste momento, o
profissional pode de equivocar, preocupando-se primeiro em resolver o problema que
lhe é demandado para depois começar a estabelecer uma aliança terapêutica com o
cliente. O importante é evitar o envolvimento em disputas quanto ao tópico mais
adequado para as primeiras conversas. Começar pelas preocupações do cliente evitará
que essa armadilha aconteça.
Armadilha da Culpa: Outra armadilha muito comum encontrada nas primeiras
sessões é a preocupação do cliente com a causa do problema ou o culpado por este, que,
se não for tratada adequadamente, poderá tomar muito tempo e energia em atitudes de
defesa. A chave, aqui, é que a culpa é irrelevante e isso pode ser enfrentado com o
auxílio e a reformulação das preocupações do cliente. Uma explicação estruturada
oferecida no início da terapia também pode ser útil, uma vez que, se o cliente tiver um
entendimento claro dos objetivos do trabalho, as questões sobre a culpa podem ser
evitadas.
Armadilha do Bate Papo: após conhecer o espírito da EM ou mesmo animados
com as perspectivas humanistas, o profissional pode se entusiasmar no desejo intenso de
construir uma aliança terapêutica com o cliente e cair neste tipo de armadilha. O cliente
ambivalente, particularmente o pré-contemplativo e os contemplativo, pode trazer para
o atendimento assuntos amenos, que nada têm à ver com a proposta de trabalho. Ceder à
“conversa fiada” pode ser educado e até estratégico para que o cliente se sinta à
vontade; contudo, cabe ao profissional ficar atento para que este tipo de conversa se
estenda por muito tempo. Estudos apontam que atendimentos que tinham tempos
elevados de conversa informal entre profissional e cliente, predispuseram que estes
apresentassem níveis mais baixos de motivação para a mudança e adesão ao tratamento.
Equilíbrio e Equanimidade
A EM traz a ideia de equanimidade que remete à perspectiva do aconselhamento
com neutralidade. Partindo de sua base conceitual, a EM tem como base evocar os
motivos para a mudança. Desta forma, a neutralidade já estaria, em si mesma, implícita.
Contudo, pode haver casos mais urgentes e graves, onde o fator tempo para a decisão,
por exemplo, precisa ser considerado. Nestes casos, uma abordagem completamente não
diretiva poderia não ter validade e não auxiliar o indivíduo em processos de mudança.
O espírito de EM indica um tipo de equanimidade como uma característica geral
desta prática. Esta qualidade por parte do profissional é bastante diferente da escolha
consciente de aspiração por parte do profissional: atuar estrategicamente em direção a
objetivo particular mudança no cliente, ou intencionalmente manter a neutralidade com
relação às mudanças de objetivos do cliente (equilíbrio). Ambas as escolhas que
envolvem a equanimidade, e exigem atenção intencional, consciente e habilidades
interpessoais.
É importante distinguir equilíbrio de equanimidade. A equanimidade é uma
espécie de presença que gostaríamos de ter como parte do espírito da entrevista
motivacional, não importa o que estamos fazendo. Como equilíbrio, estamos falando de
uma situação particular que tem a ver com a aspiração do profissional à pergunta:
“Devo proceder estrategicamente para favorecer a resolução da ambivalência em uma
direção particular?”. A EM foi originalmente desenvolvida para o profissional que tem a
intenção de resolver a ambivalência em uma determinada direção. O termo “equilíbrio”
não faz qualquer sentido até que se tenha um objetivo de mudança, porque é equilíbrio
sobre algo. Exemplo: “Eu estou disposto a perseguir aspirações de mover meu cliente
em uma determinada direção?”. O equilíbrio envolve uma escolha consciente do que
você almeja ou não. Agora, se você muda sua escolha em favor do que o cliente lhe
comunica, estamos falando em equanimidade e ambas as situações envolvem
equanimidade. Ambas envolvem uma abordagem colaborativa, reconhecendo que é o
cliente que toma a decisão.
Para clarificar o conceito de equanimidade: Imagine uma situação onde o cliente
esteja ambivalente quanto a divorciar-se ou manter-se casado ou fazer uma eutanásia,
por exemplo. São situações complexas e suas decisões são difíceis de serem tomadas,
porque suas conseqüências são em grande proporção, independentemente da direção
escolhida. São decisões que envolvem valores individuais e nestes casos, o profissional
pode escolher e posicionar-se, de forma consciente, a não auxiliar no processo de
tomada de decisão, mas respeitando os princípios éticos da respectiva atuação
profissional de modo que o cliente possa tomar a decisão mais apropriada a sua
situação.
Qual seria então o papel do profissional de EM quando se depara com este tipo de
situação? Nestes casos, a EM fornece vários outros subsídios que auxiliam o
profissional a permanecer auxiliando o cliente no seu processo de tomada de decisão,
evocando do cliente de forma equilibrada os prós e os contras, as vantagens e
desvantagens do contexto. Para muitos casos, este processo de seleção e análise já é
suficiente para que o cliente possa se empoderar de mais ferramentas para obter
reflexões e elaborações mais consistentes. Porém, vale lembrar que o profissional deve
sempre manter-se alerta para incorrer na armadilha de, inadvertidamente ou até mesmo
inconscientemente, defender ou promover algum dos lados em questão.
Engajamento
Pesquisas sobre psicoterapia e qualidade da aliança terapêutica, particularmente
percebidas pelo cliente, mostram que há uma expectativa acerca de resultados. Os
clientes que estão mais engajados são mais propensos a aderir ao tratamento e a
qualidade da aliança terapêutica pode influenciar positivamente nestes resultados. O
engajamento de uma aliança terapêutica, que já pode começar a ser construído a partir
do primeiro atendimento, envolve o estabelecimento de uma relação de confiança e de
respeito mútuo de trabalho, acordo sobre metas de tratamento e a colaboração em
tarefas mutuamente negociadas para alcançar estes objetivos. Para a EM, o engajamento
consiste em uma confiante e respeitosa relação de ajuda, cujo processo terapêutico é
construído mutuamente. Neste contexto, também se faz necessário compreender a
ambivalência como a percepção do cliente sobre a importância que ele atribui à
mudança, bem como quão confiante se sente para a realização dessa mudança.
Na construção da aliança terapêutica, o cliente pode fazer alguns
questionamentos: “Eu me sinto respeitado por este profissional?”; “Será que este
profissional me ouve e me entende?”; “Confio nesta pessoa?”; “Este profissional parece
estar mais disposto a negociar, ao invés de ditar o que eu tenho que fazer?”. Algumas
armadilhas são apresentadas a fim de alertar o profissional e evitar que elas aconteçam,
por dificultarem o processo de construção da aliança terapêutica.
Contatos Pós-consulta
O risco de um cliente abandonar o tratamento após a primeira consulta é superior
a 50%. As estratégias descritas anteriormente contribuem muito para que isso não
aconteça, mas uma medida adicional aumenta significativamente a taxa de clientes que
dão continuidade ao tratamento: um simples contato pós-consulta, que aumenta a taxa
de retorno em mais de seis vezes. Ou seja, uma simples expressão de preocupação e
afeto pode ter importante efeito na motivação do cliente para retornar ao tratamento.
Negociando um Plano de Ação
As respostas do cliente às perguntas abertas e a provisão de informações e
orientações podem começar a dar origem a um plano de mudança e o seu
desenvolvimento: envolve determinação de metas, análise das opções e montagem de
um plano:
Determinação de metas: o primeiro passo é determinar metas claras, com
perguntas-chave (como você gostaria que as coisas fossem diferentes? Se tivesse certeza
de sucesso total, o que mudaria?). Mais uma vez: as metas devem ser do próprio cliente.
É mais indicada uma forte aliança de trabalho e começar pelo que é importante para ele.
São muito comuns situações em que o terapeuta quer abstinência total e o cliente se
recusa ou resiste. O importante é acompanhar o cliente, definindo metas aceitáveis e
viáveis que representem progressos no caminho para a recuperação.
Análise das opções: uma vez que as metas estejam claras e definidas, convém
analisar os meios de alcançá-las. Nesse ponto, devemos fazer uma revisão das
modalidades de tratamento disponíveis. No tratamento das dependências químicas não
existe uma única abordagem destacadamente eficaz. Existe uma literatura crescente
sobre como adequar as estratégias de tratamento ao cliente e ter familiaridade com elas
é importante para ajudá-lo a selecionar a mais correta. Apesar disso, essa primeira
escolha pode não ser a melhor e é importante preparar o cliente para a possibilidade de
mudanças ou adaptações ao longo do caminho.
Elaboração de um plano de mudança: pode ser útil preencher com o cliente um
formulário com o plano de mudança. O resumo do plano nos conduz diretamente à
questão do comprometimento e isso envolve obter a aprovação e a concordância do
cliente quanto ao plano e decidir sobre os próximos passos a serem dados. Isso pode ser
feito com uma simples pergunta: “é isso que você quer?”. Também pode ser útil
explorar dificuldades e relutância. A experiência mostra que tornar público um plano de
ação aumenta o comprometimento. Esse plano pode ser divulgado para o cônjuge (se o
tiver e se estiver presente) e para outros membros da equipe, por meio de telefonemas
dados do próprio consultório. Se o cliente sentir que terá dificuldades, podemos fazer
um ensaio. Mas lembre-se: ele precisa consentir e querer.
Com frequência, durante essa fase, os clientes pedem orientações ou ideias e é
apropriado oferecê-las nesse momento. Convém, porém, não ficarmos muito ansioso ao
oferecer conselhos e esperar por um convite direto. As orientações devem ser dadas de
maneira impessoal, permitindo ao cliente julgar como se adequam à sua situação. Por
esse motivo, é útil oferecermos um conjunto de opções (aumenta a sensação de
liberdade de escolha do cliente, aspecto importante para a adesão).
Eficácia da Entrevista Motivacional
Na primeira revisão metanalítica sobre a eficácia da EM breve exclusivamente
para problemas relacionados com o álcool, Vasilaki e outros compararam 15 ensaios
clínicos, randomizados, para medir sua eficácia, comparando-a ao não tratamento e
também a tratamentos semelhantes (Vasilaki, E.I., Hosier, S.G. & Cox, M., 2006).
Nessa revisão metanalítica, as pesquisas que compararam a EM breve de duração média
de 87min com a ausência de tratamento tiveram resultados estatísticos significativos e
superiores a favor da EM breve na redução do consumo do álcool em usuários nocivos
em avaliação de curto prazo (três meses ou menos). As pesquisas que compararam a
EM breve de 53min com outros tratamentos semelhantes comprovaram que a primeira é
mais eficaz do que qualquer outro tipo de intervenção (terapia cognitivocomportamental,
aconselhamento diretivo confrontativo, aconselhamento baseado em
habilidades, intervenção educacional). Esse estudo também chegou à conclusão de que a
EM breve é eficaz tanto para pac
novos conceitos. A partir de um aconselhamento diretivo, ajuda na resolução de
problemas que envolvem sentimentos como a ambivalência e, assim, é útil com pessoas
que têm dificuldades para promover mudanças de comportamento em suas vidas. É um
método de comunicação para facilitar a mudança natural de comportamento, ou seja,
trabalha com a motivação intrínseca do paciente.
Desta forma, a Entrevista Motivacional configura-se como uma intervenção
terapêutica individualizada e direcionada para cada estágio de mudança
comportamental. Desempenha o papel de aumentar a adesão ao tratamento, promover
junto ao paciente a mudança do comportamento problema para um novo
comportamento e mantê-lo na nova situação. Além disso, também se preocupa com
possíveis recaídas que o paciente possa ter.
Nesta abordagem, o terapeuta não assume um papel autoritário e os pacientes são
livres para aceitar ou não seus conselhos. Portanto, as estratégias da Entrevista
Motivacional são mais persuasivas do que coercitivas, mais encorajadoras do que
argumentativas. Assim, a relação terapeuta-paciente é de troca e colaboração entre as
partes, visando à autonomia e escolha do paciente. Será o paciente quem apresentará os
argumentos para mudança de comportamento, muito mais que o terapeuta. A meta final
do terapeuta é aumentar a motivação intrínseca do paciente, de forma que a mudança
venha de dentro em vez de imposta de fora.
Embora possa parecer que o terapeuta motivacional tenha que assumir um papel
relativamente inativo, não é o que acontece. Simplesmente ele trabalha com estratégias
muito bem focadas e tem objetivos claros quanto à meta que pretende alcançar junto ao
paciente. Além disso, é essencial que tenha noção do tempo exato de fazer
interferências em momentos cruciais ao tratamento.
Portanto, para que a Entrevista Motivacional se estruture na sessão terapêutica e
possa ser eficaz no tratamento dos pacientes, é sugerido que esses conceitos
apresentados sejam seguidos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Alessandra Diehl, Daniel Cruz Cordeiro, Ronaldo Laranjeira – Dependência Química,
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Arkowitz, H. & Miller, W. R. (2011). Aprendizado, Aplicação e Extensão da Entrevista
Motivacional. In.:Arkowitz, H., Westra, H. A., Miller, W. R. &Rollnick, S. Entrevista
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Figlie, N. B. Entrevista Motivacional e Terapia Cognitivo-Comportamental no
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Figlie, N. B., Guimarães, L. P., Bordin, S. & Laranjeira, R. (2015) Entrevista
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Gen, no prelo. (não encontrado no texto)
Miller, W. R. &Rollnick, S. (2001) Entrevista Motivacional – preparando as
pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. 1. ed. Porto Alegre: Artmed.
Rollnick, S., Miller, W. R. &Butler, C. C. (2009) Entrevista Motivacional no
cuidado da saúde: ajudando pacientes a mudar o comportamento. Porto Alegre:
Artmed.
Sales, C. M. B. &Figlie, N. B. (2009) Revisão de literatura sobre a aplicação da
Entrevista Motivacional Breve em usuários nocivos e dependentes de álcool. Rev.
Psicol. emEstudo, v. 14, n. 2, p. 345-352.
(Figlie e outros, 2015 no prelo; Rollnick, S., Miller, W. R. &Butler, C. C., 2009)