Aluno: F\u00e1bio Lacet<\/p>\n
Crit\u00e9rios Diagn\u00f3sticos<\/p>\n
RESUMO<\/p>\n
A S\u00edndrome de Depend\u00eancia do \u00c1lcool (SDA) \u00e9 um grave problema de sa\u00fade p\u00fablica. Embora seja bem estudada e seu quadro cl\u00ednico seja bem estabelecido, muitas vezes a SDA passa despercebida mesmo em avalia\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas. Este trabalho apresenta um breve relato das rela\u00e7\u00f5es que a sociedade e o homem mant\u00eam com as bebidas alco\u00f3licas, enfatizando o desenvolvimento do conceito de alcoolismo na medicina, at\u00e9 atingir a defini\u00e7\u00e3o de SDA, tal como \u00e9 descrita hoje pela CID-10 e DSM-IV. Procura mostrar como existem diversas formas de uso do \u00e1lcool, que implicam em distintos n\u00edveis de risco e de gravidade no seu consumo e que evoluem como um continuum. Tais diferen\u00e7as s\u00e3o frisadas no cotejamento entre os conceitos de uso nocivo e de depend\u00eancia do \u00e1lcool, que se revestem de muita import\u00e2ncia na cl\u00ednica, tanto na preven\u00e7\u00e3o quanto no tratamento desse transtorno, que devem ser do conhecimento de todo psiquiatra.<\/p>\n
Conceito da SDA<\/p>\n
A SDA n\u00e3o \u00e9 uma enfermidade est\u00e1tica que se define em termos absolutos, mas um transtorno que se constitui ao longo da vida. \u00c9 um fen\u00f4meno que depende da intera\u00e7\u00e3o de fatores biol\u00f3gicos e culturais \u2013 por exemplo, religi\u00e3o e valor simb\u00f3lico do \u00e1lcool em cada comunidade \u2013, que determinam como o indiv\u00edduo vai se relacionando com a subst\u00e2ncia, em um processo de aprendizado individual e social do modo de se consumir bebidas. Nesse processo de aprendizado da maneira de usar o \u00e1lcool, um dos fen\u00f4menos mais significativos \u00e9 o surgimento dos sintomas de abstin\u00eancia. Quando a pessoa passa a ingerir a bebida para aliviar esses sintomas \u00e9 estabelecida uma forte associa\u00e7\u00e3o que sustenta tanto o desenvolvimento quanto a manuten\u00e7\u00e3o da depend\u00eancia.<\/p>\n
Identifica\u00e7\u00e3o dos componentes da SDA<\/p>\n
Segundo Edwards6, a depend\u00eancia seria “um relacionamento alterado entre a pessoa e sua forma de beber”, onde, \u00e0s raz\u00f5es pelas quais o indiv\u00edduo come\u00e7ou a beber, adicionam-se \u00e0quelas relacionadas \u00e0 depend\u00eancia. Assim sendo, a depend\u00eancia torna-se um comportamento que se retroalimenta e que abrange muito mais que toler\u00e2ncia e abstin\u00eancia.<\/p>\n
Os elementos da S\u00edndrome de Depend\u00eancia Alco\u00f3lica s\u00e3o:<\/p>\n
1) Estreitamento do repert\u00f3rio<\/p>\n
No in\u00edcio, o usu\u00e1rio bebe com flexibilidade de hor\u00e1rios, de quantidade e at\u00e9 de tipo de bebida. Com o tempo, passa a beber com mais freq\u00fc\u00eancia, at\u00e9 consumir todos os dias, em quantidades crescentes, ampliando a freq\u00fc\u00eancia e deixando de importar-se com a inadequa\u00e7\u00e3o das situa\u00e7\u00f5es.<\/p>\n
Nos est\u00e1gios avan\u00e7ados, o indiv\u00edduo consome de modo compulsivo e incontrol\u00e1vel para aliviar os sintomas da abstin\u00eancia, sem importar-se com os danos org\u00e2nicos, sociais ou psicol\u00f3gicos. Sua rela\u00e7\u00e3o com a bebida torna-se r\u00edgida e inflex\u00edvel, no padr\u00e3o de tudo ou nada.<\/p>\n
2) Sali\u00eancia do comportamento de busca do \u00e1lcool<\/p>\n
Com o estreitamento do repert\u00f3rio do beber, h\u00e1 uma tentativa do indiv\u00edduo de priorizar o ato de beber, mesmo em situa\u00e7\u00f5es inaceit\u00e1veis (por exemplo, dirigindo ve\u00edculos, no trabalho). Em outras palavras, o beber passa a ser o fulcro da vida do usu\u00e1rio, acima de qualquer outro valor, sa\u00fade, fam\u00edlia e trabalho.<\/p>\n
3) Aumento da toler\u00e2ncia ao \u00e1lcool<\/p>\n
Com a evolu\u00e7\u00e3o da s\u00edndrome, h\u00e1 necessidade de doses crescentes de \u00e1lcool para obter o mesmo efeito conseguido com doses menores, ou a capacidade de realizar atividades apesar de altas concentra\u00e7\u00f5es sang\u00fc\u00edneas de \u00e1lcool.<\/p>\n
4) Sintomas repetidos de abstin\u00eancia<\/p>\n
Quando h\u00e1 diminui\u00e7\u00e3o ou interrup\u00e7\u00e3o do consumo de \u00e1lcool, surgem sinais e sintomas de intensidade vari\u00e1vel. No in\u00edcio, eles s\u00e3o leves, intermitentes e pouco incapacitantes mas, nas fases mais severas da depend\u00eancia, podem manifestar-se os sintomas mais significativos, como tremor intenso e alucina\u00e7\u00f5es.<\/p>\n
Os estudos descritivos identificaram tr\u00eas grupos de sintomas:<\/p>\n
-f\u00edsicos: tremores (desde finos de extremidades at\u00e9 generalizados), n\u00e1useas, v\u00f4mitos, sudorese, cefal\u00e9ia, c\u00e3ibras, tontura.<\/p>\n
-afetivos: irritabilidade, ansiedade, fraqueza, inquieta\u00e7\u00e3o, depress\u00e3o.<\/p>\n
-sensopercep\u00e7\u00e3o: pesadelos, ilus\u00f5es, alucina\u00e7\u00f5es (visuais, auditivas ou t\u00e1cteis).<\/p>\n
5) Al\u00edvio ou evita\u00e7\u00e3o dos sintomas de abstin\u00eancia pelo aumento da ingest\u00e3o da bebida<\/p>\n
Este \u00e9 um sintoma importante da SDA, sendo dif\u00edcil de ser identificado nas fases iniciais. Torna-se mais evidente na progress\u00e3o do quadro, com o paciente admitindo que bebe pela manh\u00e3 para sentir-se melhor, uma vez que permaneceu por toda noite sem ingerir derivados et\u00edlicos.<\/p>\n
6) Percep\u00e7\u00e3o subjetiva da necessidade de beber<\/p>\n
H\u00e1 uma press\u00e3o psicol\u00f3gica para beber e aliviar os sintomas da abstin\u00eancia.<\/p>\n
7) Reinstala\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a abstin\u00eancia<\/p>\n
Mesmo depois de per\u00edodos longos de abstin\u00eancia, se o paciente tiver uma reca\u00edda, rapidamente restabelecer\u00e1 o padr\u00e3o antigo de depend\u00eancia.<\/p>\n
Essa sistematiza\u00e7\u00e3o da SDA, proposta por Edwards, teve sua validade cl\u00ednica comprovada por in\u00fameros estudos e modificou a compreens\u00e3o dos problemas relacionados ao \u00e1lcool pela medicina, influenciando as classifica\u00e7\u00f5es posteriores.<\/p>\n
Diferen\u00e7a entre depend\u00eancia e uso nocivo<\/p>\n
Como j\u00e1 foi apresentado, existem as mais variadas maneiras de consumo do \u00e1lcool, em uma complexa intera\u00e7\u00e3o entre fatores biol\u00f3gicos, culturais e ambientais, onde o resultado, na maioria das vezes, n\u00e3o \u00e9 o da depend\u00eancia, mesmo para aqueles que em algum per\u00edodo da vida fizeram uso problem\u00e1tico desta subst\u00e2ncia.<\/p>\n
A SDA proposta por Edwards cria uma distin\u00e7\u00e3o cl\u00ednica entre o que \u00e9 depend\u00eancia e quais seriam os problemas relacionados, estabelecendo graus vari\u00e1veis de risco e de problemas ocasionados pelo uso do \u00e1lcool, dispostos em duas dimens\u00f5es: uma associada com a psicopatologia do beber, a depend\u00eancia do \u00e1lcool, e outra na qual se distribuem os diversos problemas oriundos do uso ou da depend\u00eancia. A Figura 1 mostra estas dimens\u00f5es, sendo o eixo horizontal a representa\u00e7\u00e3o da depend\u00eancia e o eixo vertical a representa\u00e7\u00e3o da dimens\u00e3o problemas.<\/p>\n
No Quadrante I localizam-se aqueles indiv\u00edduos que, \u00e0 medida que v\u00e3o ficando mais dependentes, passam a ter mais problemas relacionados ao \u00e1lcool. No quadrante II encontram-se aqueles que, apesar de terem problemas com \u00e1lcool (no trabalho, na fam\u00edlia, acidentes de tr\u00e2nsito etc), n\u00e3o apresentam depend\u00eancia alco\u00f3lica; ou seja, fazem uso nocivo. J\u00e1 no quadrante III est\u00e3o os indiv\u00edduos que n\u00e3o t\u00eam problemas nem depend\u00eancia alco\u00f3lica. S\u00e3o os bebedores com consumo de baixo risco. O quadrante IV \u00e9 inexistente, uma vez que n\u00e3o existe depend\u00eancia alco\u00f3lica sem problemas relacionados ao consumo do \u00e1lcool. Esta divis\u00e3o em quadrantes \u00e9 a usada nos dias de hoje para descrever o padr\u00e3o de consumo de drogas. Indica as diferentes formas e n\u00edveis de relacionamento dos indiv\u00edduos com a bebida, estabelecendo padr\u00f5es peculiares de consumo ao longo do tempo, ressaltando-se que a pessoa pode ter problemas com qualquer padr\u00e3o de consumo.<\/p>\n
Com sua publica\u00e7\u00e3o, o conceito de SDA exerceu forte impacto na confec\u00e7\u00e3o do DSM-III4, que caracterizava a categoria de abuso de \u00e1lcool e outras drogas por padr\u00f5es de uso patol\u00f3gico e preju\u00edzos nas fun\u00e7\u00f5es sociais e ocupacionais relacionados ao uso, e para a categoria de depend\u00eancia, al\u00e9m disso, exigia a presen\u00e7a de toler\u00e2ncia ou de abstin\u00eancia.<\/p>\n
Uma das principais caracter\u00edsticas da SDA, a distin\u00e7\u00e3o entre depend\u00eancia e os problemas em conseq\u00fc\u00eancia do uso de \u00e1lcool, tamb\u00e9m inspirou os autores do DSM III-R7 a estabelecerem crit\u00e9rios para a identifica\u00e7\u00e3o do uso nocivo de subst\u00e2ncias e a diferencia\u00e7\u00e3o com a depend\u00eancia. A classifica\u00e7\u00e3o da DSM-IIIR para uso nocivo e depend\u00eancia alco\u00f3lica influenciou tanto o DSM-IV8 quanto o sistema de classifica\u00e7\u00e3o desenvolvido pela Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade, CID-10.9<\/p>\n
As classifica\u00e7\u00f5es DSM-IIIR, DSM-IV e o CID-10 t\u00eam crit\u00e9rios similares para depend\u00eancia alco\u00f3lica (Tabela 1). O mesmo n\u00e3o acontece, entretanto, com o diagn\u00f3stico de uso nocivo. Um ponto comum entre estas classifica\u00e7\u00f5es \u00e9 a impossibilidade do diagn\u00f3stico de uso nocivo em um indiv\u00edduo que atualmente preenche crit\u00e9rios para depend\u00eancia. Por outro lado, o DSM-IV exclui o diagn\u00f3stico de uso nocivo num indiv\u00edduo que alguma vez foi dependente, enquanto a CID-10 n\u00e3o impede o diagn\u00f3stico posterior de uso nocivo em um indiv\u00edduo com diagn\u00f3stico de depend\u00eancia no passado (Tabela 2). Embora Edwards tenha claramente demonstrado a distin\u00e7\u00e3o entre a depend\u00eancia e o uso problem\u00e1tico do \u00e1lcool, o que se confirmou em estudos posteriores, a classifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica de uso nocivo, tal como \u00e9 definida pelos crit\u00e9rios do CID-10 e DSM-IV, ainda permanece com validade e confiabilidade baixas.<\/p>\n
Na avalia\u00e7\u00e3o individual do paciente, al\u00e9m de se diagnosticar a depend\u00eancia ou o uso nocivo, \u00e9 necess\u00e1rio que se pesquise o seu padr\u00e3o de consumo de bebida para que se possa estabelecer o n\u00edvel de gravidade de uso. Para essa medida utiliza-se o conceito de unidade de \u00e1lcool, sendo que esta equivale de 10 a 12 g de \u00e1lcool puro. Ao se multiplicar a quantidade de bebida por sua concentra\u00e7\u00e3o alco\u00f3lica, obt\u00e9m-se as unidades de \u00e1lcool equivalentes. Embora seja uma quest\u00e3o controversa, os \u00edndices de consumo de 21 unidades ao longo da semana, para o homem, e de 14 unidades para as mulheres, s\u00e3o considerados de baixo risco de desenvolver problemas2 (Tabela 3).<\/p>\n
Al\u00e9m disso, sendo um transtorno com m\u00faltiplas repercuss\u00f5es na sa\u00fade do indiv\u00edduo, a SDA tamb\u00e9m se apresenta em diversos graus e formas. A CID-10 traz a classifica\u00e7\u00e3o F10 \u2013 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de \u00e1lcool, com as seguintes subdivis\u00f5es9:<\/p>\n
F10.0 \u2013 Intoxica\u00e7\u00e3o aguda<\/p>\n
F10.1 \u2013 Uso nocivo<\/p>\n
F10.2 \u2013 S\u00edndrome de depend\u00eancia<\/p>\n
F10.3 \u2013 Estado de abstin\u00eancia<\/p>\n
F10.4 \u2013 Estado de abstin\u00eancia com delirium<\/p>\n
F10.5 \u2013 Transtorno psic\u00f3tico<\/p>\n
F10.6 \u2013 S\u00edndrome amn\u00e9sica<\/p>\n
F10.7 \u2013 Transtorno psic\u00f3tico residual e de in\u00edcio tardio<\/p>\n
F10.8 \u2013 Outros transtornos mentais e de comportamento<\/p>\n
F10.9 \u2013 Transtorno mental e de comportamento n\u00e3o-especificado<\/p>\n
Considera\u00e7\u00f5es finais<\/p>\n
Nos \u00faltimos anos, houve ac\u00famulo crescente de evid\u00eancias de confiabilidade e validade no diagn\u00f3stico de depend\u00eancia do \u00e1lcool, seja em estudos com amostras cl\u00ednicas e populacionais, seja em estudos gen\u00e9ticos realizados em v\u00e1rios pa\u00edses do mundo.<\/p>\n
Apesar de todos os avan\u00e7os ocorridos, os crit\u00e9rios para depend\u00eancia ainda podem ser aprimorados. V\u00e1rios investigadores est\u00e3o interessados em identificar subtipos de alcoolismo, que reagiriam de forma distinta a diferentes tratamentos. Al\u00e9m disso, os crit\u00e9rios para depend\u00eancia e uso nocivo provavelmente diferem na popula\u00e7\u00e3o adolescente e este \u00e9 um t\u00f3pico importante para futuras pesquisas.<\/p>\n
Quanto \u00e0 classifica\u00e7\u00e3o de uso nocivo de \u00e1lcool, esta seguramente ser\u00e1 um dos t\u00f3picos de discuss\u00e3o do grupo de trabalho da DSM-V, que investigar\u00e1 seu papel e sua defini\u00e7\u00e3o, com o objetivo de aumentar sua validade e confiabilidade diagn\u00f3sticas.10<\/p>\n
Conclus\u00e3o<\/p>\n
A SDA \u00e9 um transtorno psiqui\u00e1trico com severas repercuss\u00f5es individuais, sociais e econ\u00f4micas de \u00e2mbito mundial.<\/p>\n
O seu quadro cl\u00ednico \u00e9 bastante estudado e conhecido e, embora seus crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos sejam claros e tenham sido estabelecidos h\u00e1 v\u00e1rios anos, os transtornos relacionados ao uso de \u00e1lcool ainda constituem um drama para a sa\u00fade p\u00fablica, tanto pela dificuldade de seu tratamento quanto pelo desafio que a identifica\u00e7\u00e3o dos casos iniciais e, \u00e0s vezes, at\u00e9 dos quadros mais avan\u00e7ados \u2013 representam para os m\u00e9dicos.<\/p>\n
Neste artigo, a SDA \u00e9 apresentada em sua g\u00eanese e em seu desenvolvimento como conceito m\u00e9dico at\u00e9 atingir a defini\u00e7\u00e3o atual, tanto na CID-10 quanto no DSM-IV. Os elementos que comp\u00f5em seu quadro cl\u00ednico s\u00e3o destacados em cotejamento com o quadro de uso nocivo de \u00e1lcool.<\/p>\n
Esta distin\u00e7\u00e3o \u00e9 importante para que, na pr\u00e1tica cl\u00ednica, sejam investigados os problemas relacionados aos distintos modos de uso do \u00e1lcool, que se apresentam em diversos n\u00edveis de risco e de gravidade e que evoluem como um continuum.<\/p>\n
Incentiva-se, assim, o diagn\u00f3stico e o tratamento precoces e a interrup\u00e7\u00e3o do curso de uma enfermidade que avan\u00e7a de modo lento e insidioso, mas devastador em todas as dimens\u00f5es da vida.<\/p>\n
Refer\u00eancias<\/p>\n
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\n2. Laranjeira R, Nicastri S. Abuso e depend\u00eancia de \u00e1lcool e drogas. In: Almeida O, Dractu L, Laranjeira R, Manual de psiquiatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p. 84-9. [ Links ]
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Fonte: www.scielo.br\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462004000500004&lng=pt&nrm=iso<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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