Aluna: Eliana Dias Perpétuo
Introdução
A abordagem clínica de qualquer paciente usuário de drogas não é tarefa fácil. No entanto, as dificuldades aumentam quando as pacientes são mulheres grávidas, período reconhecidamente de alta vulnerabilidade para a eclosão e piora dos transtornos mentais.
Historicamente, o estudo das dependências químicas era restrito a pacientes do sexo masculino, que respondiam pela grande maioria do consumo de drogas ilícitas e de álcool. Com a possibilidade de uma vida fora da esfera doméstica, o uso das drogas também passou a ser relevante em pacientes do sexo feminino.
Em particular, a maconha (Cannabis sativa) tem sido erroneamente avaliada como uma substância de pouco impacto negativo para quem a consome. A atual discussão sobre a liberação da droga para uso medicinal confunde o leigo e cria uma falsa sensação de inocuidade.
A cannabis é a droga ilícita de maior consumo entre as grávidas, com uma prevalência em torno de 4%. O tabaco chega a uma prevalência de 16%. Entretanto, sabemos que esses dados são, na grande maioria das vezes, subestimados – na verdade temos uma epidemia do uso de maconha no mundo. A forma de consumo mais comum da maconha é associada ao uso de tabaco e álcool, seguida pelo consumo isolado. A associação com drogas mais pesadas é mais rara, uma vez que, quando ocorre uma migração nesse sentido, usualmente a maconha é abandonada. Consideramos fundamental a ampliação da discussão deste tema, com a intervenção de uma equipe multidisciplinar visando à diminuição e/ou interrupção do consumo de maconha pelas gestantes. Sabe-se que a gravidez se apresenta como um período crítico em relação à ativação dos receptores canabinoides tipo 1 (CB1), o que reforça ainda mais a necessidade de explorar mais profundamente esse tópico.
Cruzando os termos dependência de cannabis, efeitos neurobiológicos da cannabis, aspectos subjetivos e sociais da dependência de cannabis e guarda de filhos nas bases de dados PubMed, SciELO e LILACS, com foco em artigos publicados nos últimos 5 anos, discute-se a dependência de Cannabis sativa como droga única ou associada a outras drogas no período gestacional e seus efeitos na gestação e na capacidade materna para cuidados neonatais.
Aspectos Farmacológicos da Maconha
Considerada a droga ilícita mais consumida no mundo, a prevalência do consumo de maconha aumenta a cada ano. O delta 9-tetra-hidrocanabidiol (∆9-THC) é o principal composto químico com efeito psicoativo; é termossensível, e seu efeito depende de fatores externos, como condições de estocagem e tempo de armazenamento. A maconha é a planta inteira e apresenta um teor variável de ∆9-THC, entre 1 e 3%. O haxixe é o exsudato resinoso seco, com um teor mais alto, entre 10 e 20%.
Normalmente, a cannabis é fumada, mas também pode ser ingerida em biscoitos e bolos. É rapidamente absorvida pela via pulmonar e detectável no plasma após segundos. A quantidade da droga disponível no sangue vai depender da quantidade de ∆9-THC, do número de tragadas, do intervalo de tempo entre as tragadas e da experiência de quem está fumando, ou seja, se a tragada é mais ou menos profunda. A via oral é menos comum, e a absorção por esta via é bem mais lenta – esta não é uma forma de consumo usual em nosso meio.
O canabidiol e o ∆9-THC são os mais estudados dos 61 fitocanabinoides presentes na maconha, e essas substâncias agem no sistema endocanabinoide do cérebro. O ∆9-THC e o canabidiol têm efeitos psicológicos opostos, e o canabidiol está relacionado ao uso medicinal da maconha, descrito como antiemético, com ação eficaz comprovada nos efeitos colaterais dos quimioterápicos. O canabidiol também atua como relaxante muscular e possui efeitos anticonvulsivantes, além de reduzir a pressão intraocular em pacientes com glaucoma. Cápsulas orais contendo ∆9-THC são aprovadas para o tratamento de pacientes HIV-positivos com anorexia em alguns países. Já a ação do ∆9-THC no sistema nervoso central está relacionada à dose utilizada, à via de administração e à vulnerabilidade individual do usuário.
A intoxicação pela droga produz alterações no humor, na percepção e na motivação. As alterações são consequência da ligação do ∆9-THC com os receptores em determinadas áreas do cérebro responsáveis pela percepção das emoções, da dor, da memória e da fome.
O efeito esperado pelos usuários são essas alterações, que tornam o indivíduo mais sensível aos estímulos do meio. Há relato de maior capacidade de insight, diminuição das funções cognitivas e da memória, além de alterações motoras e aumento do apetite. Sensações de pânico e aumento da ansiedade são relatadas em pelo menos 50 a 60% dos usuários.
Gestação Humana e Uso de Drogas Psicoativas
Todas as alterações fisiológicas que ocorrem nas gestantes se transformam em alterações metabólicas de maior ou menor impacto no feto em formação. A resposta fetal poderá ser bem-adaptativa ou mal-adaptativa às drogas usadas pelas gestantes.
O sistema nervoso central começa sua formação a partir do tubo neural, originário do ectoderma na segunda semana gestacional. Na quinta semana, esse tubo, cuja integridade depende de fatores genéticos e ambientais, fecha-se completamente, e inicia-se o processo de diferenciação e proliferação neuronal. O pico desse processo ocorre na 12ª semana gestacional, momento da migração neuronal. Entretanto, outros processos vão ocorrendo em um movimento contínuo até o final da gestação, culminando com o processo da sinaptogênese por volta da 22ª semana. O desenvolvimento da maturação cortical e a mielinização se prolongam não só até o fim da gestação, como se acreditava no passado, mas continuam após o nascimento da criança.
Em suma, o desenvolvimento cerebral é um processo que ocorre ao longo da vida. Entretanto, é antes do nascimento e nos primeiros meses de vida que ocorrem a diferenciação e o crescimento maciço cerebral. Falhas nesse processo podem causar alterações no neuro desenvolvimento e/ou tornar o indivíduo mais vulnerável a eventos tardios.
Drogas lícitas, como o álcool e o tabaco, drogas ilícitas e medicamentos usados durante qualquer período gestacional podem atingir o feto e se traduzir em malformações, toxicidade neonatal ou sequelas comportamentais de longo prazo. No entanto, muitas mulheres não sabem que estão grávidas e fumam maconha, consomem álcool e utilizam outras drogas – sem falar no tabaco – nas primeiras semanas de gestação, relato frequente principalmente entre adolescentes. A descoberta da gravidez geralmente se dá entre a sexta e a oitava semana.
Efeitos da Maconha Sobre o Feto Humano
O receptor canabinoide CB1R é o alvo molecular do ∆9-THC, principal componente psicoativo da maconha. No desenvolvimento fetal, o sistema endocanabinoide exerce um papel fundamental na conectividade neuronal e na diferenciação celular. A exposição do feto ao ∆9-THC, quando a droga é fumada ou ingerida pela gestante, desencadeará alterações no sistema endocanabinoide, resultando em modificações na seletividade e na diferenciação dos axônios. Essas alterações poderão levar a déficits cognitivos, emocionais e motores presentes ao longo da vida dos indivíduos.
No estudo Maternal Health Practices and Child Development (MHPCD), de coorte longitudinal envolvendo 1.360 mulheres, os autores encontraram associação entre exposição do feto à maconha e sintomas depressivos até os 10 anos e delinquência juvenil até os 14 anos, além de sintomas a tencionais. Ressalta-se que, nesse estudo, as mulheres também fizeram uso de álcool.
Além disso, o MHPCD relacionou o consumo de maconha durante a gestação a malformações fetais. O estudo acompanhou as crianças filhas de mães usuárias de maconha na gestação durante o período da primeira infância e constatou que as crianças cujas mães fumavam 1 ou mais cigarros de maconha por dia durante os 3 primeiros meses de gestação apresentavam mais dificuldades escolares que as crianças controle. Os problemas persistiram até a idade de 16 anos. Foram observadas dificuldades na resolução de problemas matemáticos e na função de planejamento, e as crianças também apresentavam maior impulsividade. Essas disfunções foram corroboradas por outros pesquisadores.
Em estudos de necropsia de fetos mortos nascidos de mães usuárias de maconha não foram encontradas alterações do sistema endocanabinoide. O impacto do consumo de qualquer droga durante a gestação dependerá das condições genéticas individuais de cada gestante, de suas condições nutricionais, da fase de desenvolvimento em que o feto se encontra, da natureza da droga e da dose e frequência em que ocorre o consumo. Já a ingestão de múltiplas substâncias afeta o feto indiretamente, através da diminuição do aporte de oxigênio para a placenta.
Aspectos Subjetivos da Mãe Dependente de Cannabis
Várias pesquisas no mundo todo apontam para o aumento significativo do abuso de substâncias entre as mulheres e descrevem a vulnerabilidade específica desse grupo populacional. A saída das mães de casa e a sobrecarga do trabalho doméstico em jornadas duplas e até triplas têm sido descritos como fatores ligados ao consumo de drogas, como uma forma de alívio ao fardo contemporâneo. No entanto, somente o campo de investigação da subjetividade, considerado como a individualidade dos pensamentos, das crenças, das emoções e das vivências de cada sujeito, poderá elucidar a relação que cada sujeito estabelece com a dependência química.
Para Lecoeur, o enfoque clínico subjetivo do consumo de drogas passa por cinco elementos, descrito a seguir.
1) A escolha pela droga terá representação de significação identificatória e será um recurso para o sujeito lidar com seu núcleo sintomático, seja ele de natureza neurótica ou psicótica.
2) O segundo elemento estaria ligado à incredulidade do sujeito em relação aos apelos da ciência e seu apagamento diante de uma vida que perde sentido e o faz consumir a droga como uma devoção aos prazeres imediatos e diretos.
3) No terceiro elemento a ser pesquisado, a droga aparece como uma alternativa à realidade impossível de suportar da civilização e joga o sujeito em uma posição anestesiada diante da própria angústia. A droga atua nesse ponto como uma construção auxiliar capaz de aliviar a pressão proveniente do agente paterno.
4) No quarto elemento, a compreensão é feita a partir da noção de felicidade como algo da ordem do impossível. A satisfação tóxica será sempre fabricada e livre das contingências do encontro sempre faltoso com o outro.
5) O quinto ponto de investigação nos remete a uma aproximação entre o consumo de drogas e a perversão, onde o caráter masoquista dessa relação se constitui como um aspecto fundamental, mas também insuficiente.
O autor conclui com a premissa da dificuldade sempre presente nos atendimentos de pacientes dependentes, uma vez que a demanda normalmente não existe, e a construção da transferência é sempre mais trabalhosa – e não acontecerá sem resistências. Assim, o consumo para o dependente será sempre a voz de um imperativo, e fazer advir o sujeito não será tarefa fácil.
Aspectos Sociais e Capacidade de Cuidar
O momento atual configura-se como de grandes transformações nas relações que os homens estabelecem entre si e com sua produção social, política, econômica e cultural. O consumo de drogas por gestantes se enquadra como mais uma forma de violência dentro dessa engrenagem capitalista. Apesar de os mecanismos protetores aos cidadãos serem insuficientes, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA; Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990) se apresenta como uma das maneiras mais legítimas e eficazes de proteção aos filhos das dependentes químicas.
O ECA, em seu artigo 13, determina que os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças ou adolescentes serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais. Além disso, o texto tipifica como infração administrativa sujeita a penalidade o fato de médico, professor ou outro profissional responsável por estabelecimento de atenção à criança ou adolescente não comunicar tais casos às autoridades competentes.
Todos os que padecem de dependência química devem ser incentivados a procurar tratamento médico especializado e devem ter o direito de encontrar serviços especializados para realizar o tratamento. Dessa maneira, toda gestante declarada usuária de droga deverá ser atendida por equipes multiprofissionais. A avaliação em relação aos riscos da capacidade de cuidados maternos daquela parturiente, pautada pela legalidade do ECA, é um mecanismo legítimo de defesa da criança. Os casos complexos serão obrigatoriamente encaminhados ao Juizado da Infância e da Juventude, e os mais simples serão acompanhados pelos Conselhos Tutelares.
Aspectos Jurídicos e Capacidade de Cuidar
Filhos de dependentes químicos apresentam risco aumentado para transtornos psiquiátricos, desenvolvimento de problemas físico-emocionais, dificuldades escolares e consumo de substâncias psicoativas quando comparados com filhos de não dependentes químicos. Também apresentam maior chance de desenvolver depressão, ansiedade, transtorno de conduta e fobia social. Em relação ao desenvolvimento de problemas físico-emocionais, são predominantes baixa autoestima, dificuldade de relacionamento, ferimentos acidentais, abuso físico e sexual. Na maioria das vezes, sofrem com uma interação familiar negativa e um empobrecimento na solução de problemas, uma vez que se originam de famílias desorganizadas e disfuncionais.
Estudos sobre violência familiar retratam altas taxas de consumo de álcool e drogas, sendo que filhos geralmente são as testemunhas da violência entre o casal e a família e, por vezes, alvos de abusos físicos e sexuais.
Além disso, apresentam empobrecimento nos relacionamentos e desenvolvimento de problemas comportamentais. Esse empobrecimento cognitivo em geral se dá pela falta de estimulação no lar, gerando dificuldades com conceitos abstratos e exigindo que essas crianças recebam explicações concretas e instruções específicas para acompanhar o andamento da sala de aula. Por isso, uma abordagem preventiva de caráter terapêutico e reabilitador pode ser de vital importância no desenvolvimento de filhos de dependentes químicos.
Dados como esses afirmam que pais dependentes químicos constituem fatores de risco para seus filhos e que drogas psicoativas usadas durante qualquer período gestacional podem atingir o feto e se traduzir em malformações, toxicidade neonatal ou sequelas comportamentais de longo prazo. Dito isso, o que se pode dizer da capacidade civil para guardar filhos no sentido jurídico?
Pais que consomem álcool ou outras drogas não necessariamente desempenham inadequadamente seu papel de “cuidadores”. No entanto, quando os genitores demonstram problemas com o consumo de substâncias psicoativas, várias funções e estruturas familiares podem se mostrar perturbadas. Em particular, as crianças costumam ter experiências bastante negativas quando os genitores têm problemas com o consumo de substâncias psicoativas.
Existem importantes repercussões legais para aqueles que, devido ao uso de substâncias, determinam situações de risco para seus filhos. Conforme o artigo 19 do ECA:
(…) toda criança e adolescente tem direito a ser criado e educado no seio de sua família e, excepcionalmente, em família substituta, assegurada a convivência familiar e comunitária, em ambiente livre da presença de pessoas dependentes de substâncias entorpecentes.
O abandono e a negligência baseiam-se na falta de assistência oferecida por pais ou responsáveis com relação a segurança, educação, saúde e formação moral. Se constatadas negligência e falta de condições psicológicas, e não apenas falta de recursos materiais, os pais ou responsáveis poderão perder a guarda de crianças e adolescentes, conforme artigo 33 do ECA:
A guarda obriga à prestação de assistência material, moral e educacional à criança ou adolescente, conferindo a seu detentor o direito de opor-se a terceiros, inclusive aos pais.
Conclusão
O consumo de cannabis durante a gestação humana afeta o desenvolvimento neurocognitivo do feto, e vários estudos apontam para problemas futuros, como queda do rendimento escolar, sintomas atencionais, aumento de irritabilidade, sintomas depressivos e comportamento impulsivo nos filhos de mães usuárias, principalmente quando o consumo ocorre nos 3 primeiros meses da gravidez e é considerado frequente.
Os aspectos subjetivos abordados pelas teses da psicoterapia psicanalítica apontam para um sujeito em dificuldade com sua angústia, tentando mitigar sintomas através do consumo de drogas, atravessado pela busca do prazer imediato, incapaz de lidar com as demandas civilizatórias, anestesiado e intoxicado para evitar o encontro faltoso com o outro, denotando uma dificuldade na capacidade de lidar consigo mesmo e de cuidar de terceiros.
A avaliação rigorosa do consumo de cannabis se torna fundamental na rotina médica nos serviços de pré-natal. Pacientes usuárias deveriam obrigatoriamente ser encaminhadas a serviços de saúde mental, visando uma intervenção efetiva sobre o consumo, a maternagem e o tratamento de transtornos mentais associados.
Todas as crianças nascidas de mães usuárias têm o direito de ser protegidas pelo Juizado de Menores, e a notificação é obrigatória quando do conhecimento dos profissionais que trabalham em maternidades.
Autores
Rosilene Silva dos Santos – Núcleo de Ensino e Pesquisa da Maternidade Odete Valadares, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)
Ivaney Duarte – Centro Mineiro de Toxicomania, também da FHEMIG
Fonte: http://www.abp.org.br/portal/dependencia-de-cannabis-sativa-no-periodo-gestacional-correlacoes-neurobiologicas-subjetivas-sociais-e-juridicas/
Publicado em: 09 de Dezembro de 2015
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