Diagnóstico dual: quanto mais cedo, melhor

IÊDA MONDAINI

17/10/18

 

INDICE

Resumo………………………………………………………………………………………………03

Desenvolvimento………………………………………………………………………………03

Comorbidades psiquiátricas em dependência química……………03

Fatores que dificultam o reconhecimento da Patologia Dual….05

Diagnóstico dual e avaliação………………………………………………………05

Diagnóstico segundo o CID-10……………………………………………………..06

DSM-IV………………………………………………………………………………………….07

Tratamento ………………………………………………………………………………….08

Conclusão……………………………………………………………………………………..10

Bibliografia…………………………………………………………………………………..11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESUMO

O objetivo principal deste estudo foi esclarecer a pouca atenção dispensada ao diagnóstico de comorbidades psiquiátricas nos pacientes em dependência química. O tratamento do paciente com transtornos mentais relacionados ao uso de substâncias psicoativas se faz mais complexo já que não podemos tratar somente uma comorbidade psiquiátrica de forma pontual, mas sim todos os problemas envolvidos no processo. O diagnóstico dual é essencial para a saúde do paciente.

PALAVRAS –CHAVE:Diagnóstico dual. Dependência química. Comorbidade. CID 10. DSM.lV

INTRODUÇÃO

A presença de comorbidades entre os usuários de álcool e outras drogas tem sido demonstrada pela literatura médica. Investigar a presença de comorbidades entre os usuários de álcool e drogas é importante sob vários aspectos, entre eles a busca de tratamento.

O esclarecimento a respeito dos efeitos da co-ocorrência dos transtornos torna-se fundamental para o manejo adequado dos pacientes, envolvendo a necessidade de um diagnostico adequado e precoce, esclarecimentos a respeito dos prejuízos acarretados e a importância de uma intervenção terapêutica efetiva e precoce, sendo importante que esta abranja cada uma das condições especificamente.

DESENVOLVIMENTO

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM DEPENDÊNCIA QUÍMICA

A ocorrência de uma patologia qualquer em um indivíduo já portador de outra doença, com a possibilidade de potencialização recíproca entre estas, é conhecida como comorbidade. O surgimento de uma doença adicional é capaz de alterar a sintomatologia, interferindo no diagnóstico, tratamento e prognóstico de ambas. A presença de transtornos psiquiátricos associados ao uso de drogas tem sido tema de estudos nacionais e internacionais desde 1980, e tem-se percebido que, indivíduos dependentes químicos, tem mais chances de desenvolver um transtorno psiquiátrico, quando comparados a indivíduos que não utilizam drogas, sendo importante tanto para o prognósticoquanto para o tratamento do paciente que transtornos relevantes sejam identificados. “Uma revisão com estudos comunitários sobre comorbidade psiquiátrica feita com jovens usuários de álcool e drogas revelaram que 60% dos indivíduos apresentavam uma comorbidade, sendo o transtorno de conduta e o transtorno desafiador opositor os mais comuns, seguidos pelo transtorno depressivo” (ARMSTRONG & COSTELLO, 2002 APUD SILVA ET AL., 2009). “Os transtornos ansiosos também são comumente associados aos transtornos por consumo de substância” (RATTO & CORDEIRO, 2004 APUD SILVA ET AL., 2009). “Estudos indicam que um terço dos alcoolistas apresenta um quadro significativo de ansiedade, com evidências de que 50 a 67% dos alcoolistas e 80% dos dependentes de outras drogas possuem sintomas semelhantes ao transtorno do pânico, dos transtornos fóbicos ou do transtorno de ansiedade generalizada” (EDWARDS & COLS., 1999 APUD SILVA ET AL., pág. 104, 2009). Pacientes com comorbidade psiquiátrica, principalmente aqueles com transtornos psiquiátricos graves, apresentam maiores taxas de suicídio, agressividade, detenção por atos ilegais, recaídas, internações, mais gastos com tratamento, falta de moradia, maior período de hospitalização e utilizam mais os serviços de saúde (ALVES & COLS., 2004 APUD SILVA ET AL., pág. 104, 2009).

Citando NéstorSzerman (presidente da Sociedade Espanhola de Patologia Dual):
“As altas taxas de prevalência de patologia dual, nos orientam a afirmar que todos os programas dirigidos a indivíduos com doença mental grave, deveriam se organizar como programas de patologia dual, já que isto é mais regra do que exceção”.
Edição de maio da Psychiatry onde line Brasil.

 

Fatores que dificultam o reconhecimento da Patologia Dual:

1. Falta de treinamento para identificação de Patologia Dual.
2. Não identificação de adicção como doença mental.
3. A existência na maioria dos países de redes de tratamento para adictos e para saúde mental, num único paciente.
4. A crença que os outros transtornos psíquicos são conseqüência do uso de substâncias (transtornos induzidos).
5. A recusa em aceitar que certos distúrbios psiquiátricos, especialmente aqueles que começam na infância e adolescência predispõem a adicções.
6. A dificuldade em distinguir uso, abuso e uso problemático e a adicção em si.
7. A exclusão do tabaco como característica patológica e transtorno de personalidade, com sólidos fundamentos neurobiológicos, quando se considera patologia dual.
8. A prática de diagnósticos transversais (adicção e outro transtorno psíquico, sem considerar um diagnóstico longitudinal).
9. Barreiras morais que impedem considerar as substâncias psicoativas (opióides, estimulantes etc) como fármacos.

 

DIAGNÓSTICO DUAL  E AVALIAÇÃO:

A avaliação clínica deve ser realizada de forma minuciosa quando há indícios de duplo diagnóstico. Se, por um lado, deve-se fazer um diagnóstico correndo o risco de rotular o paciente, por outro, não se pode ficar desatento para a possibilidade da ocorrência de comorbidade, pois este fato é de suma importância para o planejamento terapêutico. A equipe multidisciplinar deve familiarizar-se com o fato de que, em muitos casos, o diagnóstico só será fidedigno após o acompanhamento do paciente por um tempo significativo. “A história clínica é de suma importância, avaliando-se meticulosamente o início do uso do álcool e outras drogas e da doença associada, e detalhando-se cronologicamente os sintomas e problemas desencadeados” (ANTHENELLI E SCHUCKIT, 1994 APUD ALVES ET AL., 2004). Em períodos de abstinência completa, é válido analisar se houve algum tipo de melhora clínica. Os critérios diagnósticos das classificações internacionais para uso nocivo e síndrome de dependência podem servir como guias para elucidação diagnóstica. Praticamente todos os sintomas psiquiátricos podem ocorrer por conta da quantidade e da sua frequência, logo, todos os pacientes devem ser questionados acerca do seu padrão de consumo de álcool e outras drogas. É importante questionar tanto a frequência (por vezes mais fidedigna) quanto à quantidade do consumo. “A história familiar pode ajudar, especialmente quando há um padrão familiar significativo de transtornos mentais. Amigos e familiares devem participar, no sentido de melhorar a fidedignidade das respostas” (SCHUCKIT E MONTEIRO, 1988 APUD ALVES ET AL., 2004). “O uso do bafômetro e dos exames toxicológicos de urina pode ser relevante para um melhor prognóstico durante as fases iniciais do tratamento, assim como a utilização de entrevistas estruturadas e escalas” (WATKINS, 2001 APUD ALVES ET AL.,2004). O diagnóstico diferencial torna-se complicado sem um longo período de avaliação e abstinência do paciente, assim como a definição da influência do álcool e outras drogas na apresentação dos sintomas pré-existentes e no próprio transtorno mental, por exemplo: alucinações experimentadas por dependentes de álcool podem não diferir significativamente das alucinações experimentadas por pacientes esquizofrênicos. “Uma abordagem prática é determinar qual dos problemas surgiu primeiro (dicotomia primário-secundário), baseando-se no aparecimento dos sintomas” (GOODWIN E GUZE, 1989 APUD ALVES ET AL.,2004).

Diagnóstico segundo o CID-10

É necessário preencher três ou mais dos seis requisitos definidos pela OMS, são eles: (a) Um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; (b) Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo; (c) Um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido; (d) Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; (e) Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância, aumento de tempo necessário para obter ou tomar a substância ou para recuperar seus efeitos; (f) Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas; deve-se fazer esforço para determinar se o usuário estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da natureza e extensão do dano.

DSM-IV

Define dependência química como um padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses: (1) Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: (a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado; (b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância. (2) Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: (a) síndrome de abstinência característica para a substância; (b) a mesma substância é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência. (3) a substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido; (4) existe um desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância; (5) muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (por ex., consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (por ex., fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos; (6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância; (7) o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico.

 

 

 

TRATAMENTO

O tratamento de indivíduos com transtornos mentais relacionados ao uso de substâncias psicoativas se faz mais complexo já que não podemos tratar somente uma comorbidade psiquiátrica de forma pontual mais sim todos os problemas envolvidos no processo, sejam eles de origem bio, psico ou social visando um melhor resultado nesse tratamento. Segundo Woody e Bedrick (1995 apud Alves et al.,2004), indivíduos com transtornos mentais relacionados ao uso de substâncias psicoativas e outra comorbidade psiquiátrica têm um prognóstico pior do que pacientes com apenas um desses transtornos, além de serem de difícil tratamento. Normalmente o ritmo desses pacientes em tratamento é mais lento do que outros pacientes inclusive porque eles não veem as drogas como um problema, então tem dificuldades em aceitar a abstinência como meta do tratamento. Os profissionais que lidam com esses pacientes devem estar cientes que eles têm um ritmo mais lento de melhora. Inclusive, muitos pacientes não aceitam como meta a abstinência total. Por isso, deve-se ter cautela e tolerância, sendo que o primeiro ponto a ser estabelecido é uma aliança terapêutica consistente, pois esta constitui um dos fatores preditores do sucesso do tratamento (WOODY E BEDRICK, 1995 APUD ALVES ET AL.,2004). 26 Esses pacientes geralmente não respondem bem a abordagens terapêuticas direcionadas apenas a um dos transtornos, tornando-se necessário combinar medicações e modificar as terapias psicossociais, incluindo abordagens para ambos. Idealmente, seria requerida uma equipe multidisciplinar formada por psiquiatras com conhecimento sobre drogas, profissionais da área da dependência química e especialistas clínicolaboratoriais. Sabe-se que, ao contrário dos modelos de tratamento para dependência química, os grupos de autoajuda e aconselhamento para pacientes com outras comorbidades psiquiátricas devem ter menor intensidade e poucas confrontações, pois eles são mais sensíveis e tendem a abandonar o tratamento (Cornelius, 2005 apud Alves et al.,pág.52, 2004). Nos estudos realizados por Jerrel e Rigdgely (1995) apud Alves et al.(2004), eles citam os principais modelos de tratamento das comorbidades costumam dividir-se em sequencial, paralelos ou integrados. O modelo sequencial define que um transtorno deve ser tratado antes do outro e, geralmente, pode ser mais vantajoso nos casos em que parece claro que uma das patologias é secundária a outra. O tratamento paralelo é realizado por serviços separados e tem a vantagem de contar com especialistas em cada uma das áreas. Contudo, certas vezes pode ser benéfico que apenas um terapeuta gerencie o tratamento, a fim de ser o ponto de referência para o paciente, organizando o plano terapêutico e definindo os papéis de cada membro da equipe. Fonte: Ver BrasPsiquiatr 2004;26(Supl I):55-57 Para Lynskey (1998 apud Alves et al. 2004), a literatura médica atual não é clara sobre qual terapeuta e que tipo, dose e duração de tratamento deve ser oferecido a cada paciente com esse tipo de comorbidade. As pesquisas nessa área ainda estão nos estágios iniciais e ainda apresentam problemas metodológicos. A maioria dos estudos nesse campo avaliou 27 pacientes com transtornos psicóticos, depressivos e ansiosos e tem indicado que o tratamento integrado de técnicas psicossociais e farmacológicas é o mais efetivo. Esse tipo de tratamento inclui fatores motivacionais, estratégias para aumentar a aderência ao tratamento, educação acerca da relação entre as duas patologias, treinamento de habilidades cognitivo comportamentais – necessárias para alcançar e manter a abstinência –, reorganização das redes sociais, assim como o tratamento específico e individualizado para cada um dos transtornos. A melhora do quadro psiquiátrico, em conjunto com o abuso de substâncias, está associada a uma evolução favorável desta última, reduzindo o risco de recaída e aumentando a qualidade de vida do paciente. A internação hospitalar pode ser necessária quando o paciente apresentar: -Condições médicas ou psiquiátricas que requeiram observação constante (estados psicóticos graves, ideação suicida ou homicida, debilitação ou abstinência grave); -Inabilidade para cessar o uso de drogas, apesar dos esforços terapêuticos; -Ausência de adequado apoio psicossocial, podendo facilitar o início da abstinência. Os estudos relacionados às abordagens psicofarmacológicas nessa área também ainda são incipientes e não definem exatamente qual tipo de medicação é indicada para cada comorbidade. Estudos clínicos apontam que o uso adequado de psicofármacos, em conjunto com a psicoterapia integrada, melhora significativamente os sintomas do humor e de ansiedade, além de provocar diminuições no consumo de álcool e outras drogas e nas taxas de recaídas. “O tratamento de longo prazo deve focar-se na minimização dos sintomas, na melhora do funcionamento social e familiar, no treinamento de habilidades e na prevenção de recaídas” (MOGGI, 1999 APUD ALVES ET AL.,2004).

CONCLUSÃO

Ao término do trabalho, percebe-se que apesar das dificuldades apresentadas em relação à abordagem, ao diagnóstico diferencial e ao tratamento dos pacientes com comorbidades psiquiátricas e abuso/dependência de substâncias psicoativas, grandes avanços já foram alcançados nessa área. A literatura atual relata que existem controvérsias quanto à origem da dependência química, assim como dos transtornos psiquiátricos associados. Por isso, sugere-se que estudos que apresentem índices da história familiar de uso de drogas seriam importantes norteadores em prol de melhor entendimento do fenômeno, bem como de ações preventivas mais efetivas. O uso exagerado de substâncias foi por muito tempo tratado por meio de ações punitivas ao invés de preventivas e terapêuticas, sendo a dependência química considerada como “falha moral” ou “falta de força de vontade”. Entretanto, nas últimas duas décadas, com o progressivo desenvolvimento dos estudos científicos, a dependência química passou a ser compreendida como um sério problema de saúde, que afeta o cérebro e, consequentemente, o comportamento. É importante o conhecimento das alterações emocionais para um melhor planejamento de programas preventivos, buscando uma metodologia mais eficaz para dependentes de drogas. Frequentemente, os dependentes químicos apresentam muita resistência para fazer e permanecer em tratamento. Com a identificação de alterações emocionais, os pacientes devem receber o tratamento mais adequado. A literatura revisada sugere que a presença de transtornos psiquiátricos é um dos fatores que compromete o tratamento de pacientes dependentes químicos. O diagnóstico adequado desses transtornos associados possibilitaria intervenções terapêuticas apropriadas na interrupção do comportamento de consumo de substância, diminuindo a ocorrência de recaídas e proporcionando melhora no funcionamento social e familiar.

BIBLIOGRAFIA

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Diagnóstico Dual: uma condição quase desconhecida Dr Jorge Jaber,  clinicajorgejaber.com.br.