Mariana Rodrigues1
RESUMO
O artigo apresenta uma revisão bibliográfica da literatura sobre tratamento de tabagismo, a partir da obra organizada e formulada pelo Psiquiatra Ronaldo Laranjeira, Dependência Química: Prevenção, Tratamento e Políticas Públicas e do artigo Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina2.A literatura discorre sobre a importância do diagnóstico, a avaliação do profissional de saúde e seu comprometimento, além dos tipos de tratamento farmacológicos e não farmacológicos.
Palavras-chave: Tabagismo; Nicotina; Dependência Química.
Introdução
O presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre o tratamento do tabagismo no Brasil. Esta revisão utilizará a literatura do livro Dependência Química: Prevenção, Tratamento e Políticas Públicas (2011) e do artigo Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina (2001), além do material abordado nas aulas do Curso de Formação de Terapeuta em Dependência Química realizado na Clínica Jorge Jaber.
Segundo Laranjeiras “O termo tabagismo pode ser utilizado para denominar o consumo de qualquer produto derivado do tabaco”. O Tabaco pode ser utilizado das seguintes formas:
Inalado (cigarro, charuto, cigarro de palha, nargilé); Aspirado (rapé);
Mascado (fumo-de-rolo).
Laranjeiras aponta que no Brasil, embora a prevalência venha diminuindo nas últimas décadas, apresentando queda acentuada entre 1989 (31,7%) e 2009 (15,5%), o nível de consumo e de indivíduos dependentes de cigarro ainda é preocupante. Segundo dados do INCA em 2007 no Brasil:
o país teve 200 mil mortes anuais causadas pelo tabagismo.
18,8% da população brasileira com mais de 15 anos é fumante.
Os homens apresentaram prevalências mais elevadas como fumantes do que as
mulheres.
- Aluna do curso de Terapeuta em Dependência Química realizado na Clínica Jorge Jaber.
- Marques ACPR, Campana A, Gigliotti AP, Lourenço MTC, Ferreira MP, Laranjeira R. Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina. Rev Bras Psiquiatr. 2001;23(4):200-14.
A concentração de fumantes é maior entre as pessoas com menos de oito anos de estudo do que entre pessoas com oito ou mais anos de estudo.
No panorama mundial, segundo dados do INCA:
O tabagismo é considerado a principal causa de morte evitável em todo o mundo. A OMS estima 1 bilhão e 200 milhões de pessoas sejam fumantes.
O total de mortes devido ao uso do tabaco atingiu a cifra de 4,9 milhões de mortes anuais.
Esse número aumentará para 10 milhões de mortes anuais por volta do ano 2030.
A partir dos indicadores epidemiológicos, o tabagismo é considerado uma doença crônica, e por sua vez requer tratamento médico qualificado e especializado, com acompanhamento e prevenção de recaída.
Segundo dados apresentados em sala de aula, no Brasil, a maioria dos tabagistas (93%) fuma diariamente. O consumo médio é de 17 (dezessete) cigarros por dia. Em 2013, 20% dos fumantes afirmaram que acendiam o primeiro cigarro do dia em até 5 minutos após acordar, e 50%, em até 30 minutos. No Brasil, a tributação sobre o cigarro mais que dobrou (aumento de 116%) entre 2006 e 2013. Nesse mesmo período, a venda de cigarros no país caiu 32% e o número de fumantes, 28%.
- Doenças associadas ao uso dos derivados do tabaco
Atualmente, existem mais de 50 doenças relacionadas ao consumo do tabaco. O tabagismo está relacionado a:
25% das mortes causadas por doença coronariana – angina e infarto do miocárdio; 45% das mortes causadas por doença coronariana na faixa etária abaixo dos 60
anos;
45% das mortes por infarto agudo do miocárdio na faixa etária abaixo de 65 anos; 85% das mortes causadas por bronquite e enfisema;
90% dos casos de câncer no pulmão (entre os 10% restantes, 1/3 é de fumantes passivos);
30% das mortes decorrentes de outros tipos de câncer (de boca, laringe, faringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga e colo de útero);
25% das doenças vasculares (entre elas, derrame cerebral). O tabagismo ainda pode causar:
impotência sexual no homem; complicações na gravidez;
aneurismas arteriais;
úlcera do aparelho digestivo; infecções respiratórias;
- Diagnóstico e avaliação
O uso do cigarro envolve 3 tipos de dependência, a dependência física, na qual o organismo do tabagista se acostuma a receber uma certa dose de Nicotina, tornando-se dependente. Na ausência do uso da substância ocorre a síndrome de abstinência, apresentando sintomas tais como: ansiedade, insônia, tristeza, inquietação, irritabilidade, dor de cabeça entre outros.
A dependência psicológica/emocional ocorre quando o tabagista utiliza o cigarro para lidar com stress, solidão, relaxar ou até mesmo comemorar. E a dependência comportamental ou habitual, onde o tabagista estabelece uma rotina no uso do cigarro, associando o ato de fumar com algumas atividades e hábitos, como por exemplo: fumar após um café; fumar em situações de espera; fumar após as refeições etc.
3.1 A importância do diagnóstico
Para Laranjeiras, a avaliação é parte fundamental da abordagem ao fumante, deve ser feita individualmente e dar feedback ao paciente é fundamental. É por meio da avaliação que será possível definir junto com o paciente o tratamento mais adequado para o momento em que ele se encontra. Segundo o autor, a avaliação deve conter os seguintes tópicos:
Conhecer a história do tabagismo na vida do paciente; Histórico das tentativas anteriores de parar de fumar; Estudo sobre as comorbidades clínicas do paciente; Avaliação de comorbidades psiquiátricas;
Influenciadores e apoiadores sociais na vida do fumante; O grau de motivação em relação a parar de fumar e
Realizar o teste de Fagerström, para identificar o grau de dependência.
Após a abordagem do profissional de saúde e por sua vez a criação de um plano de tratamento adequado e personalizado para o paciente, apresentaremos os tipos de tratamento farmacológicos e não farmacológicos utilizados atualmente.
- O tratamento
Após a abordagem do profissional de saúde e por sua vez a criação de um plano de tratamento adequado e personalizado para o paciente, apresentaremos os tipos de tratamento farmacológicos e não farmacológicos utilizados atualmente.
4.1 Tratamento Farmacológico
Diversos estudos mostram que a associação do aconselhamento com o uso de medicação é mais efetiva do que a utilização de um dos dois isoladamente. Recomenda -se o tratamento farmacológico para todo fumante acima de 18 anos com consumo superior a 10 cigarros/dia, sendo essa uma medida efetiva para cessação do tabagismo e tratamento dos sintomas de abstinência. Os medicamentos que auxiliam na interrupção do uso de tabaco podem ser divididos em duas categorias: nicotínicos e não nicotínicos.
Os Nicotínicos tem como objetivo a diminuição dos sintomas de abstinência e da intensidade da fissura. O tempo médio de uso varia de 8 a 12 semanas, podendo ser estendido por até um ano. Podem ser utilizados na forma de: adesivos transdérmicos, goma, pastilha, inalador, spray e comprimidos sublinguais, sendo apenas os três primeiros disponíveis no mercado brasileiro.
Os não nicotínicos mais utilizados são: Bupropiona, Vareniclina, Nortriptilina e Clonidina. Tais medicamentos devem ser prescritos e acompanhados por médicos especializados.
4.2 Estratégias não farmacológicas
O aconselhamento individual, em grupo e o aconselhamento telefônico pró-ativo são eficazes e devem ser utilizados na abordagem ao fumante. O uso de materiais de ajuda mútua, personalizados impressos ou via Internet também apresentam resultados positivos no apoio à cessação. É fundamental a compreensão de que cada fumante desenvolve uma relação específica com o cigarro, sendo que os motivos que levam cada um a manter o hábito variam de pessoa para pessoa. Durante o trabalho de aconselhamento, o foco deve ser a identificação das crenças e dos comportamentos associados ao hábito de fumar e ajudar o paciente a desfazê-los.
- importante propor ao paciente um monitoramento durantes alguns dias. Uma vez que sejam identificados os principais hábitos relacionados a fumar, é fundamental discutir
mudanças na rotina para que a memória não fique tão clara. Por exemplo, mudar a rotina da manhã, trocando a hora do café com a do banho.
Um dos motivos principais da manutenção do hábito de fumar está relacionado a crenças que os fumantes têm dos aspectos positivos do hábito de fumar e também dos negativos ligados à interrupção. A mudança de crenças e paradigmas é muito importante no tratamento, onde o paciente realiza uma reformulação de valores em sua vida.
O trabalho em conjunto com o paciente, na manutenção da mudança de comportamento precisa acontecer todo dia, ou seja, a cada nova fissura ele deve decidir se permanece sem fumar ou não. Por isso, a importância de permanecer sem fumar deve estar sempre clara para o paciente. Além da motivação inicial, vale também ir destacando os demais ganhos para a construção de novos motivadores.
- importante que o profissional da saúde informe ao fumante sobre os métodos de cessação do fumo:
Abrupta: é a chamada parada “de estalo”, na qual o fumante deve escolher uma data e cessar totalmente o consumo de cigarros de um momento para outro. Note que é fundamental auxiliar o paciente na escolha da data, investigando, por exemplo, se em fins de semana ele tem mais apoio do que em dias de semana, ou vice-versa.
Gradual: é dividido em dois tipos:
Redução: o fumante deve passar a fumar um número menor de cigarros a cada dia/semana, até o dia em que não fumará mais, de preferência ao final de uma semana.
Adiamento: o fumante deve adiar a hora em que começa a fumar o primeiro cigarro do dia, até o dia em que não fumará mais, preferencialmente ao final de uma semana.
- Abordagem
Profissionais da saúde devem estar preparados para abordar questões relacionadas ao tabagismo a cada encontro com seus pacientes. É fundamental que haja uma conscientização de que tabagismo é uma doença crônica que precisa ser tratada. Infelizmente, ainda é comum o desconhecimento por parte dos profissionais acerca da importância de deixar de fumar para a saúde do paciente, além dos aspectos relacionados à dependência. Há profissionais que aconselham o paciente a deixar de
fumar, mas não orientam como fazê-lo, ou mesmo aqueles que fazem um julgamento relacionando a manutenção do hábito de fumar à falta de força de vontade.
Uma pesquisa realizada pelo INCA, em 2007, com 2.642 estudantes da área da saúde de quatro capitais revelou que apenas a metade dos entrevistados discutiu em sala de aula os mecanismos da dependência de nicotina, e 20% deles não acreditam que seja papel do profissional da saúde aconselhar o paciente a parar de fumar. O primeiro desafio na abordagem do fumante é envolver esses profissionais, já que a maioria dos fumantes vai a pelo menos uma consulta por ano. Sabe-se que 80% dos fumantes querem deixar de fumar e em torno de dois terços dos que recaem pretendem parar de fumar outra vez. Façamos uma conta simples: no Brasil, segundo o Conselho Federal de Medicina, atualmente, existem cerca de 330 mil médicos. Se cada um atender 10 pacientes por semana, verá 520 ao ano, sendo, em média, 120 fumantes. Se ajudarem 5% destes a parar de fumar, ao final do ano serão quase 2 milhões de ex-fumantes, o que causa um enorme impacto na saúde pública, com baixo custo. Além da abordagem médica, a abordagem ao tabagista pode ser desenvolvida por qualquer profissional da saúde – enfermeiro, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, entre outros.
Com efeito, diversos estudos revelam que o aconselhamento por um profissional da saúde aumenta as taxas de cessação do tabagismo. Uma metanálise avaliando o tempo de contato em 35 estudos mostrou uma taxa estimada de abstinência de 11% caso o fumante tente parar de fumar sozinho versus 14,4% se ele for submetido a um aconselhamento mínimo (< 3 minutos); 18,8%, a um aconselhamento entre 4 a 30 minutos; e 26,5%, se o aconselhamento for intensivo (de 31 a 90 minutos), mostrando que mesmo alguns poucos minutos da consulta podem ajudar o paciente a deixar de fumar. Porém, quanto mais tempo investido no aconselhamento, melhores os resultados.
Considerações Finais
O tabaco é uma substância que causa dependência. É uma doença crônica, que não tem cura, apenas manutenção. A partir da literatura apresentada nesse artigo podemos concluir que o profissional de saúde qualificado e comprometido é de suma importância no tratamento do tabagismo. O conhecimento, a clareza e o empenho são fundamentais no enfrentamento dessa questão de saúde pública.
Com efeito, podemos concluir que o tratamento associado, tanto com medicamentos, quanto com atendimento psicológico/terapêutico, com as abordagens cognitivo/comportamental e as terapias integrativas, como a meditação mindfulness, exercícios físicos e atividades ao ar livre.
O Brasil possui historicamente uma relação com a indústria do tabaco, ao ser gerador de empregos e atividade econômica central em alguns estados do país. Esse paradigma entre a produção de tabaco e questão de saúde pública é um dilema que há décadas vem sendo discutido por estudiosos da área. O que nos cabe é mantermos na resistência em busca de mais luz a essa temática.
Referências Bibliográficas
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med. 2008;35(2):158-76.
Dale LC, Hurt RD, Hays JT. Drug therapy to aid smoking cessation. Tips on maximizing patients’ chances for success.Postgrad Med. 1995;104(6):75-84.
Dependência química: prevenção, tratamento e políticas públicas / Alessandra Diehl… [et
al.].Porto Alegre: Artmed, 2011.
Hjalmarson A, Nilsson F, Sjostrom L, Wiklund O. The nicotine inhaler in smoking
cessation. Arch Intern Med. 1997;157:1721-8.
Iglesias R, Jha P, Pinto M, Costa e Silva V, Godinho J. Controle
do tabagismo no Brasil. Washington: Health Nutrition and
Population; 2007.
Tabagismo: dados e números. Disponível em: < http://www.inca.gov.br/rel> Acesso em: 21
out 2018.
Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2009: vigilância
de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por
inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.